Как пауза может вызвать остановку сердца

Автор: Магнус Носсен — с комментарием Грауэра (How a pause can cause cardiac arrest)

Эти записи в сегодняшнем случае сделаны у пациента 80 лет, госпитализированного из-за одышки. Ниже представлена ​​ЭКГ при поступлении. Что вы думаете?

На приведенной выше ЭКГ - ритм синусовый. Имеются одиночные преждевременные сокращения предсердий, которые блокируются, и это вызывает короткую паузу. Следующий синусовый зубец P проводится с немного более коротким интервалом PR. Имеется небольшая депрессия ST в отведениях V4-V5, которая может быть ишемической природы. Нет никаких явных признаков ИМО. Пациент был госпитализирован и подключен к телеметрии.

Во время телеметрического мониторинга у него произошла остановка сердца, и он был реанимирован. Какие изменения ЭКГ могли способствовать (или спровоцировать) остановку сердца?

Интервал R-R для первых 3 нормально проведенных комплексов выглядит регулярным. Имеется удлиненный QTc.

• Я оценил QT в 0,52 с (13 маленьких клеток по 0,04 с). Поскольку частота сердечных сокращений составляет 60 уд/мин, QTc будет равен QT.
• Примечание: из-за ограниченного количества нормально проводимых комплексов трудно быть уверенным, является ли основной ритм синусовым с артефактом изолинии или мерцательной аритмией.
• Есть две желудочковых экстрасистолы. Вторая желудочковая экстрасистола запускает полиморфную ЖТ, которая продолжается до конца записи, и поскольку QTc удлинен, это TdP (= Torsades de Pointes).

Ниже представленная размеченная полоса ритма...

Для ясности комплексы QRS были пронумерованы. Комплекс № 4 — это желудочковая экстрасистола, за которой следует компенсаторная пауза. Пауза завершается узким комплексом QRS (комплекс № 5). Интервал QT (синяя линия) комплекса № 5 значительно удлинен. Обратите внимание — интервал QT комплекса № 5 (синяя линия) заметно удлинен по сравнению с интервалом QT в начале записи (красная линия). Это зависимое от паузы удлинение QTc (которое описывается как наиболее частая причина TdP у пациентов с LQTS - наследственным удлинением интервала QT).

После реанимации и дефибрилляции эпизодов TdP больше не было. Если бы эпизоды TdP, зависящие от паузы, повторялись, то для подавления пауз и, таким образом, снижения риска дальнейших эпизодов TdP, была бы показана временная желудочковая стимуляция с более высокой частотой сердечных сокращений.

После восстановления собственного кровообращения пациент был в сознании и сотрудничал. Была сделана коронарная ангиограмма, которая не показала значимой ишемической болезни сердца. Эхокардиография показала апикальное баллонирование с гипокинезом. NT-proBNP был значительно повышен до 4900 нг/л (URL < 500 нг/л). Высокочувствительный тропонин Т был слегка повышен, достигнув пика в 107 нг/л (URL < 14 нг/л).

Ниже представлена ЭКГ пациента в 12 отведениях после дефибрилляции. О чем говорит эта ЭКГ?

На этой ЭКГ - ритм синусовый. В сегменте ST комплекса № 1 скрыт непроведенный зубец P (красные стрелки).

• Этот непроведенный зубец P может быть предсердной экстрасистолой. Он также может быть частью цикла Венкебаха (выпавший комплекс). Интервалы PR для комплексов № 4–6 кажутся немного длиннее (0,28 с), чем для комплекса № 2 (0,24 с). На этой ЭКГ всего шесть комплексов, поскольку прекардиальные и стандартные отведения регистрируются одновременно — поэтому более длинная полоса ритма позволила бы лучше оценить происходящее.
• Примечание: у пациента во время телеметрии наблюдалась перемежающаяся фибрилляция предсердий, синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени, а также периоды проведения Венкебаха. Тем не менее — интерпретация ритма здесь представляет скорее академический интерес — поскольку наиболее яркими находками являются распространенная инверсия зубца T и удлинение интервала QT.

Пациенту была ​​диагностированная стресс-кардиомиопатия. Широко распространенные инверсии зубца T и удлинение интервала QT не являются редкостью при кардиомиопатии Такоцубо. При поступлении уровень магния в сыворотке составлял 0,56 ммоль/л (норма 0,71–0,94 ммоль/л). Уровень калия составлял 4,8 ммоль/л (норма 3,5–5,6 ммоль/л). Пациент не принимал никаких известных лекарств, удлиняющих интервал QT. После восполнения магния QTc существенно не сократился.

В заключение — у этого пациента произошла остановка сердца из-за паузозависимого удлинения QTc на фоне уже удлиненного QTc из-за кардиомиопатии Такоцубо. Умеренная гипомагниемия могла внести свой вклад, однако QTc оставался очень удлиненным даже после восполнения магния. Затем QTc постепенно укорачивался в течение нескольких дней, как это обычно бывает при стресс-кардиомиопатии.

Уроки:

• Такоцубо может привести к остановке сердца из-за желудочковой аритмии. В результате — в острой фазе показан телеметрический мониторинг. 
• Паузозависимая TdP является наиболее частой причиной остановки сердца у пациентов с LQTS. Вероятно, то же самое будет и у пациентов с приобретенным удлиненным интервалом QT.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

=========================================
Сообщение доктора Носсена касается важной концепции, а именно зависимая от паузы индукция злокачественной желудочковой аритмии (в данном случае тахикардии типа пируэт).

• Клиническое значение этой концепции выходит за рамки собственно эпизода тахикардии типа пируэт, представленного в сегодняшнем сообщении, — в том, что ключевой принцип, при зависимой от паузы тахикардии пируэт, является тем же ключевым принципом, который действует в часто упоминаемом (но слишком часто неправильно понимаемом) феномене Ашмана.

Я периодически обращал внимание на примеры феномена Ашмана, которые встречаются в блоге по ЭКГ (см. например комментарии Кена в сообщениях «Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!» и «Некто 60-лет со стеснением в груди, сердцебиением и депрессией ST V1-V3», среди прочих).

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Самый простой способ описать феномен Ашмана — это сказать, что он представляет собой аберрантное паузозависимое проведение. И самый простой способ распознать это явление — помнить, что «самый забавно выглядящий комплекс — скорее всего, последует за самой длинной паузой». Очевидно, существуют исключения — но я всегда рассматриваю аберрантное проведение, связанное с Ашманом, когда широкие, по-разному выглядящие комплексы чаще всего наблюдаются после небольшой паузы в ритме.

Обоснование феномена Ашмана:

КЛЮЧЕВОЙ принцип феномена Ашмана — это зависимость от паузы, а именно, что РП (рефрактерный период) зависит от длительности предшествующего интервала R-R. Эту концепцию лучше всего объясняет Рисунок 1:

• Панель A на Рисунке 1 схематически иллюстрирует, что преждевременный импульс (ПЭ или АВЭ), возникающий во время АРП (абсолютного рефрактерного периода — соответствует точке X), будет заблокирован.
• Напротив, ПЭ (или АВЭ), возникающий после завершения реполяризации (соответствует Z на Панели A), будет проводиться нормально.
• Аберрантное проведение произойдет только ЕСЛИ преждевременный импульс произойдет во время ОРП (относительного рефрактерного периода — соответствует точке Y на Панели A).

События на Панели B — предполагают другую клиническую ситуацию.

• Еще раз — точки X, Y и Z представляют собой теоретическое время для 3 ПЭ.
• Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (так как он происходит во время АРП).
• На этот раз, однако, — и Y, и Z выходят за пределы ОРП — поэтому оба этих преждевременных импульса будут проводиться нормально в желудочки (потому что система желудочковой проводимости полностью восстановилась и к этому времени проводит нормально).

КЛЮЧЕВОЙ момент: Попадет ли преждевременный импульс в ОРП (и проведется ли с аберрацией) — будет зависеть от: i) интервала сцепления преждевременного комплекса (т. е. как скоро после предыдущего комплекса QRS происходит ПЭ или АВЭ); и ii) длины интервала R-R, непосредственно предшествующего аномальному (расширенному) комплексу. Это связано с тем, что длительность рефрактерного периода прямо пропорциональна длине предыдущего интервала R-R. Когда частота сердечных сокращений замедляется (как это происходит на панели C рисунка 1) — последующие АРП и ОРП будут удлинены!

• На панели C — показано влияние замедления частоты на проведение 3 ПЭ из панели B. Преждевременный импульс X снова будет заблокирован (потому что он происходит в пределах АРП, когда любой импульс, независимо от того, насколько он сильный НЕ может быть проведен).
• Преждевременный импульс Z снова будет проводиться нормально (так как он происходит после окончания РП).
• Однако преждевременный импульс Y (который на панели B произошел после завершения реполяризации) теперь будет проводиться с аберрантностью (поскольку на панели C предыдущий интервал R-R теперь длиннее  — тем самым удлиняя ОРП, который теперь расширяется, чтобы охватить время Y).

Рисунок 1: Иллюстрация влияния предшествующего интервала R-R на продолжительность последующего рефрактерного периода (см. текст)

============================
Ритм на рисунке 2: Одна картинка стоит 1000 слов...

• Ритм на рисунке 2 принадлежит другому пациенту. Он начинается с 3 синусовых сокращений.
• Комплекс № 4 — это ПЭ (преждевременный зубец P, выделенный ЖЕЛТОЙ стрелкой).
• За другим синусовым комплексом (= комплекс № 5) — наблюдается серия быстрых и нерегулярных комплексов с потерей предсердной активности после QRS № 6.
• Подчеркну: хотя комплекс № 6 широкий — этот комплекс также является ПЭ (СИНЯЯ стрелка, выделяющая преждевременный зубец P, предшествующий комплексу № 6, который наслаивается на зубец T комплекса № 5). Но есть 3 других широких комплекса в тахикардии, которая начинается с комплекса № 6 (= комплексы № 7; 13,14).

Применение феномена Ашмана на рисунке 2:

• Хотя на рисунке 2 — интервалы сцепления 2 преждевременных зубцов P, выделенные ЖЕЛТОЙ и СИНЕЙ стрелками, практически идентичны — причина, по которой комплекс № 6 проводится с аберрацией в виде БПНПГ (тогда как комплекс № 4 проводится нормально) — заключается в том, что комплексу № 6 предшествует более длинный интервал R-R (т. е. интервал R-R между комплексами № 4-5 длиннее, чем интервал R-R между комплексами № 2-3).
• Проще говоря — «забавно выглядящий» комплекс следует за более длинной паузой (поэтому преждевременный комплекс № 6 проводится аберрантно — тогда как столь же преждевременный комплекс № 4 проводится нормально).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Клинически, как только мы узнаем, что комплекс № 6 является аберрантно проведенной ПЭ — интерпретация остальной части этой полосы ритма становится простой. Похожие широкие комплексы № 7, 13, 14 также должны быть аберрантно проведенными суправентрикулярными комплексами — и поскольку зубцы P теряются после комплекса № 6, а последующие интервалы R-R нерегулярны — комплексы № 7–16 представляют собой пробежку быстрой ФП.

Рисунок 2: Применение феномена Ашмана к этой аритмии (см. текст).

============================

Возвращаясь к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

По словам доктора Носсена, ГЛАВНЫЙ посыл из сегодняшнего случая заключается в том, что именно пауза после 4-го комплекса в сегодняшней первоначальной записи провоцирует желудочковую тахикардию типа «пируэт» с последующей остановкой сердца.

• Большинство TdP — это результат эффекта, зависящего от паузы, который предрасполагает к развитию злокачественной аритмии (Dohadwala et al — Heart Rhythm Case Rep 3(2):115-119, 2017).
• Перемежающиеся длинные-короткие интервалы RR увеличивают риск торсады даже больше, чем постоянная брадикардия или стабильная АВ-блокада с медленным желудочковым ответом — потому что в дополнение к удлинению рефрактерного периода происходит непропорциональное увеличение дисперсии времени реполяризации с длинными-короткими паузами через негомогенное воздействие на ткань миокарда.

В заключение: принцип тот же. Более длинный интервал R-R, связанный с транзиторным замедлением данного сердечного ритма, приводит к зависимому от паузы удлинению последующего рефрактерного периода.

• При определенных наджелудочковых ритмах — это может привести к аберрантному проведению (феномен Ашмана) следующего преждевременного сокращения (т. е. как для комплекса № 6 на рисунке 2).
• В условиях предрасположенного пациента (сегодняшний пожилой пациент с гипомагниемией и исходным удлинением QTc из-за кардиомиопатии Такоцубо) — эффект, зависящий от паузы, на уже удлиненный QTc спровоцировал серию эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт».