Острая боль в груди, блокада правой ножки пучка Гиса, нет критериев ИМпST и отрицательный начальный тропонин

Автор: Пенделл Мейерс: Acute chest pain, right bundle branch block, no STEMI criteria, and negative initial troponin.

Мужчина примерно 40 лет вызвал скорую помощь из-за острой боли в груди, которая его разбудила, а также тошноты и одышки. В анамнезе у него была известная сердечная недостаточность с фракцией выброса 18%, инсулинозависимым диабетом и злоупотреблением различными веществами. Жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением тахипноэ.

Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью вместе с интерпретациями Queen of Hearts под каждой из них:

ЭКГ №1 06:50

ЭКГ №2 07:07

На этих ЭКГ видны БПНПГ и БПВЛН с небольшой, но важной конкордантной элевацией ST в V2. На ЭКГ скорой помощи №2 зубцы T в V5, возможно, являются острейшими. Поскольку наиболее тяжелые ИМО ПМЖВ могут вызвать ишемию правой и передней ветви левой ножки и, у любого пациента с симптомами ОКС и новыми БПНПГ и БПВЛН с любой конкордантной элевацией ST есть ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

Фельдшер позвонил врачу отделения неотложной помощи перед приездом и обсудил случай и ЭКГ, и оба согласились активировать «Код ИМпST» (хотя, конечно, это не ИМпST по определению), чтобы острую окклюзию ПМЖВ можно было вылечить как можно быстрее. Поэтому была активирована рентгеноперационная.

Вот его ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи, все еще с активной болью:

ЭКГ №1 в отделении неотложной помощи в 07:27

Была доступна ЭКГ, записанная месяц назад:

Первый тропонин был взят перед катетиризацией, который оказался на уровне 14 нг/л (в пределах нормы).

Его быстро доставили в рентгеноперационную, и вот несколько показательных изображений до и после вмешательства:

Острая проксимальная окклюзия ПМЖВ (виновник) с потоком TIMI 0, 100% стенозом, тромботической окклюзией, требующей тромбэктомии и ЧКВ.

После катетеризации:

ФВ оценивалась в 15% с тяжелым глобальным гипокинезом и акинезом верхушки.

Отдаленные результаты недоступны.

Уроки:

• В настоящее время по определению, к сожалению, нет такого понятия, как формальный диагноз ИМпST или критериев ИМпST на фоне БПНПГ и БПВЛН. В настоящее время в рекомендациях США эквивалентность ИМпST в этой ситуации не признается. Мы рекомендуем использовать модифицированные критерии Sgarbossa для всех значительно расширенных комплексов QRS.
• Это реально острый смертельный проксимальный тотальный ИМО ПМЖВ признан «ИМбпST». Вы должны намного превзойти рекомендации и современную мировую парадигму, чтобы оказать хорошую помощь этим пациентам. Как вы можете видеть выше, ИИ может помочь.
• Начальный отрицательный тропонин не редкость даже в самых опасных случаях ИМО, если время от окклюзии до тропонина составляет первые несколько часов.
• Смит: ИМО ПМЖ с БПНПГ/БПВЛН не только неявно проявляется на ЭКГ, но и большинство этих пациентов находятся в крайне тяжелом состоянии: большинство из тех, кого я видел, в состоянии после реанимации, в кардиогенном шоке или вскоре после этого происходила остановка сердца. НЕ ПРОПУСТИТЕ ЭТО!

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

КЛЮЧЕВОЕ соображение в сегодняшнем случае — насколько эффективно мы можем диагностировать острый ИМО у пациента с БПНПГ? Полностью признавая сложность распознавания ИМО у такого пациента, в той степени, в которой можно убедить дежурного врача в необходимости немедленной катетеризации, сегодняшний случай показывает, что это можно сделать весьма быстро.

• «Хорошая новость» в сегодняшнем случае — это то, что и бригада скорой помощи, и врач отделения неотложной помощи быстро заметили высокую вероятность острой проксимальной окклюзии ПМЖВ уже на догоспитальных ЭКГ, что позволило активировать экстренную катетеризацию еще до прибытия пациента в отделение неотложной помощи.
• Я сосредоточил свой комментарий на КЛЮЧЕВЫХ изменениях ЭКГ, которые привели к этому решению. Для ясности на рисунке 1 — я разметил 2 ЭКГ скорой помощи и старую ЭКГ, записанную примерно месяцем ранее.

Клиническая ситуация в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Сегодняшний пациент — мужчина 40 лет с сопутствующими заболеваниями, включая известную сердечную недостаточность с значительно сниженной функцией сердца (ФВ ~18%) — который проснулся от сильной боли в груди.

• Даже до того, как посмотреть на начальную ЭКГ — этот пациент находится в группе с высокой распространенностью острого события. Поэтому — даже незначительные отклонения ЭКГ заслуживают особенно тщательного изучения.

Начальная ЭКГ «по скорой»:

Я отметил основные изменения на ЭКГ № 1:

• Ритм синусовый с частотой ~90/мин. Интервал PR нормальный, но QRS широкий с морфологией, соответствующей блокаде правой ножки пучка Гиса — в том смысле, что широкий QRS преимущественно положителен в отведении V1 (с паттерном QR) — и есть терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6.
• Имеется фрагментация (особенно зубца S в нижних отведениях — и изменения морфологии зубца R в отведениях V3, V4, V5) — что соответствует тяжелому фоновому заболеванию сердца у этого пациента.
• Преимущественно отрицательный комплекс QRS в каждом из нижних отведений указывает на выраженное отклонение оси влево (желудочковая левограмма), что соответствует блокаде передней ветви левой ножки — и комбининации БПНПГ/БПВЛН, указывающим на двухпучковую блокаду.
• Что касается увеличения камер — предполагаются нарушения в обоих предсердиях, что видно по высоким, заостренным зубцам P в нижних отведениях (соответствующим ГПП) — и глубокому отрицательному компоненту зубца P в отведении V1 (соответствующему ГЛП).
• Оценка ГЛЖ и ГПЖ затруднена, поскольку: i) БПНПГ усложняет такую оценку; — и, ii) Как это часто бывает с записями скорой — амплитуда QRS обрезается в случае если амплитуда зубца R или зубца S превышает 10 мм (пунктирные ПУРПУРНЫЕ линии на рисунке 1, которые «отрезают» R в отведениях V3 и V4 — а также S в отведении V6).
• Не только БПНПГ — имеются глубокие и широкие зубцы Q в отведениях V1 и V2 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях). При выявлении в сочетании с БПНПГ — такие зубцы Q указывают на то, что в какой-то момент произошел инфаркт перегородки.
• Кроме того, имеются едва заметные, но реальные нарушения ST-T в отведениях V1-V4, указывающие на недавнее острое событие. КРАСНАЯ стрелка выделяет наиболее очевидные из них, поскольку относительная степень депрессии ST-T при БПНПГ должно уменьшаться, а не увеличиваться по мере перемещения по прекардиальным отведениям. СИНИЕ линии над этими первыми 4 грудными отведениями отмечают едва заметный аномальный изгиб сегмента ST в отведениях V1-V4 с намеком на подъем ST в отведениях V1, V2 (тогда как при неосложненной БПНПГ — ST-T должен быть слегка снижен).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Учитывая анамнез (= этот пациент с известным заболеванием сердца был разбужен тяжелой болью в груди) — эта начальная ЭКГ, записанная скорой, предполагает острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Некоторые изменения малозаметны — что может быть результатом некоторой «псевдонормализации» на пути к развитию реперфузионной инверсии зубца T (мы не знаем, уменьшилась ли боль в груди у этого пациента на данный момент времени) — и у нас пока нет предыдущей ЭКГ для сравнения — но, как признала сегодняшняя бригада скорой медицинской помощи, это может быть острым!

Рисунок 1: Для упрощения сравнения серийных ЭКГ — я поместил ЭКГ № 1 и № 2 вместе со «старой» ЭКГ, записанной примерно месяцем ранее.

Повторная ЭКГ «по скорой»

17 минут спустя — диагноз острого ИМО ПМЖВ подтверждается серией едва заметных, но определенно присутствующих изменений ST-T в грудных отведениях (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2).

• Слабые изменения ST-T на серийных ЭКГ ЛУЧШЕ всего оцениваются путем сравнения каждых отведений, когда обе записи располагаются рядом (как на рисунке 1).
• КРАСНЫЕ пунктирные линии на ЭКГ № 2, которые отмечают изолинию сегмента ST в отведении V2 и отведениях V4, V5, V6, — документируют новый подъем ST, который отсутствовал на ЭКГ № 1. То, что это открытие реально, подтверждается увеличенным выпуклости ST в отведении V4 и выпрямлением родъема сегмента ST в отведениях V5, V6 (сравните светло-СИНИЕ с КРАСНЫМИ линиями над 1-м комплексом QRST в отведениях V4, V5, V6 ЭКГ № 1 и 2).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя я полностью признаю, насколько незначительны эти изменения в форме ST-T, но когда они происходят в нескольких отведениях, как здесь (у этого пациента с новой тяжелой болью в груди), то это реальные изменения!

ЖЕМЧУЖИНА: ВЫ заметили сливной комплекс на ЭКГ № 2?

Хотя нет длинной полосы ритма отведений, на ЭКГ № 2 есть сливной комплекс (F). Красные стрелки показывают своевременные синусовые зубцы P в отведении aVF этой записи — со слишком коротким для проведения с интервалом PR перед 3-м комплексом, указывающим на слияние синусового проведения с желудочковым комплексом поздней экстрасистолы.

• Понимая, что ST-T этого сливного комплекса ослаблена противоположно направленным вкладом ST-T от частичного синусового проведения, форма ST-T в отведениях aVL и aVF этого сливного комплекса выглядит «более демонстративной» и подтверждает изменения ST-T в грудных отведениях, которые предполагают острое событие.

И, наконец, старая ЭКГ!

В сегодняшнем случае бригада скорой помощи знала, что нужно активировать экстренную катетеризацию в течение 17 минут, которые потребовались для записи первых 2 ЭКГ. Бригаде скорой помощи не нужна была базальная ЭКГ, чтобы принять это решение. Тем не менее — как только была найдена эта базальная ЭКГ, все сомнения были развеяны.

• Предыдущая запись примерно за месяц до этого показывает синусовый ритм, БПВЛН, ГПП и выраженную ГЛЖ (R ≥12 в aVL — и особенно очень глубокие волны S в V2, V3 + изменения ST-T в форме «перегрузки» ЛЖ в нескольких отведениях) — но никаких острых изменений!
• Сравнение этой базальной записи с ЭКГ № 1 и № 2 подтверждает, что БПНПГ, септальные зубцы Q и описанные выше изменения ST-T являются новыми и соответствуют острой окклюзии ПМЖВ, обнаруженной при катетеризации.