Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?

Автор Вилли Фрик: Acute dyspnea in an older woman, is it OMI?

Женщина 90 лет с терминальной стадией почечной недостаточности и полной АВ-блокадой после установки двухкамерного кардиостимулятора поступила из дома с острой одышкой. Ее ЭКГ показана ниже.

Что вы думаете?

Изменения ST и T сразу бросаются в глаза, но давайте на мгновение отложим эти находки и попробуем систематически рассмотреть запись.

Частота — 60 (и помните, при ИМО часто наблюдается более медленная частота сердечных сокращений).

Тщательный осмотр выявляет спайки желудочковой стимуляции, лучше всего заметные в aVL. Многие специалисты по ЭКГ не будут комментировать ритм после того, как будет идентифицирована желудочковая стимуляция, но определение предсердного ритма по-прежнему имеет решающее значение. В данном случае это мерцательная аритмия. Ее можно легко не заметить, поскольку имеется полная блокада сердца, но распознавание предсердной аритмии может означать назначение антикоагулянтов для предотвращения инсульта.

Учитывая, что это ритм ЭКС, мы судим о наличии или отсутствии ИМО, используя модифицированные критерии Смита-Сгарбосса. Трудно точно определить, насколько глубоки зубцы S в I и aVL, но может быть непропорциональная элевация ST и острейший зубец T с реципрокными изменениями в III и aVF, что в целом касается высокого бокового ИМО.

Врач отделение неотложной помощи немедленно вызвал кардиолога для рассмотрения вопроса о неотложной катетеризации. Кардиолог придрался к артефактам на записи, и рекомендовал немедленно повторить ЭКГ, которая показана ниже.

На этой ЭКГ еще больше артефактов изолинии, чем на первой. Помимо особенно причудливой морфологии зубца Т, любопытно, что среди отведений от конечностей отведение II выглядит относительно нормальным, как и на первой ЭКГ. Можете ли вы объяснить эту очень причудливую морфологию ST-T, которая полностью отсутствует в отведении II?

Ответ: Артефакт пульсового толчка (Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T)!

Векторная математика подробно объяснена в статье выше, но важным моментом для локализации является признание того, что отведение II не изменено. Отведение II соединяет правую руку и левую ногу, поэтому методом исключения проблема связана с электродом на левой руке. (Помните, что правая нога является заземляющим электродом.) При осмотре электрод левой руки находился над АВ-фистулой пациентки. После изменения положения электрода была записана повторная ЭКГ, показавшая разрешение артефактов.

Уроки:

• Артефакты пульсового толчка вызывают приводят к странной морфологии ST-T
• Также характерно, что без изменений сохраняется ровно одно из отведений от конечностей, и это отведение сообщает вам, какой электрод вызывает артефакт.
• Повторная ЭКГ воспроизведет артефакт, если положение электродов осталось без изменений.
• Заключение, что имеется «ритм желудочковой стимуляции» говорит о неполном анализе ритма, необходимо также определить предсердный ритм

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя пациентка — женщина 90 лет с двухкамерным кардиостимулятором, у которой наблюдается острая одышка. Я сосредоточил свой комментарий на нескольких дополнительных мыслях к превосходному обсуждению д-ром Фриком изменений первой ЭКГ в сегодняшнем случае (эту запись я воспроизвел на рисунке №1).

• Информация о том, что сегодняшней пациентке имплантирован постоянный кардиостимулятор, четко помогает нам понять необходимость особенно внимательно искать спайки кардиостимулятора (если бы нам не сказали, что у пациента есть кардиостимулятор, их можно было бы чрезвычайно легко не заметить).
• Как я подробно обсуждал в своем комментарии в публикации «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?», спайки кардиостимулятора, как правило, представляют собой высокочастотный сигнал. В результате они часто эффективно фильтруются установкой режима монитора с полосой сигнала 0,5 до 40 Гц. Если используется такая настройка фильтраов — то спайки кардиостимулятора могут просто не быть видны на ЭКГ.
• Вместо этого для диагностического режима рекомендуется более широкая полоса пропускания (обычно от 0,05 Гц до 150 Гц), в которой упор делается на оптимально точный анализ сегмента ST (и на гораздо большую вероятность увидеть спайки кардиостимулятора на ЭКГ). Хотя, нам не сообщили установки фильтров, используемые в сегодняшних ЭКГ.
• По мнению доктора Фрика, на ЭКГ № 1 спайки кардиостимулятора лучше всего видны в отведении aVL. Знание относительного расположения спайков кардиостимулятора в отведении aVL по отношению к комплексу QRS в этом отведении помогает распознать еще меньшие спайки кардиостимулятора, присутствующие в других отведениях (внутри ЗЕЛЕНЫХ кружков на рисунке 1).

Распознавание АПТ (артефактов пульсового толчка):
Доктор Фрик выделяет ряд важных моментов для признания PTA, в том числе:

• Знание, что этот артефакт часто приводит к причудливой морфологии ST-T.
• Осознание того, что одно из трех стандартных отведений от конечностей часто «избавлено» от этой причудливой морфологии ST-T (это отведение II на рисунке 1).
• Не забыть осмотреть пациентку на предмет потенциальной причины артефакта (в сегодняшнем случае это было наличие у пациентки диализной АВ-фистулы в левой руке).
• Повторение ЭКГ после изменения положения электрода и проверки правильности его размещения.

Рисунок 1: Я отметил артефакты на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

Выявление «виновной» конечности:

По мнению доктора Фрика, «виновной» конечностью в сегодняшнем случае является левая рука. Как я писал в сообщении блога «Острая боль в груди и странная ЭКГ», когда причина артефакта связана только с одной конечностью, ЛЕГКО быстро определить «виновную» конечность:

• Единственная конечность считается причиной артефакта, когда величина артефактного отклонения сегмента ST примерно одинакова в 2 из 3 стандартных отведений от конечностей (т. е. выделено КРАСНЫМ в отведениях I и III ЭКГ № 1) и практически не видна в третьем стандартном отведении (т. е. имеется минимальное отклонение сегмента ST во II отведении ЭКГ № 1).
• С помощью треугольника Эйнтховена (см. рисунок 2) — обнаружение артефакта сегмента ST одинаковой амплитуды в отведениях I и III локализует «виновную» конечность на электроде ЛР (= левая рука).
• Отсутствие элевации или депрессии ST в отведении II хорошо с этим согласуется, поскольку стандартное биполярное отведение от конечностей II  определяется электрической разницей между электродами ПР и ЛН, на которую не повлияет, если источником артефакта является левая рука (как на рисунке 2).
• По треугольнику Эйнтховена — обнаружение артефакта максимальной амплитуды в униполярном отведении aVL подтверждает, что «виновной» конечностью является левая рука (выделена КРАСНЫМ в отведении aVL ЭКГ №1).
• Согласно электрофизиологическим принципам Роулендса и Мура (J Electrocardiology 40:475, 2007) — амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. отведениях aVR и aVF) — составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVL (СИНИЙ контур сегмента ST с депрессией в отведениях aVR и aVF на ЭКГ №1).

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

• КЛЮЧЕВОЙ ВЫВОД: Когда причина артефакта кроется в одной конечности, относительное количество артефакта будет максимальным в 2 из 3 стандартных отведений от конечностей, отсутствующим в 3-м стандартном отведении от конечности, и максимальным в униполярном усиленном электроде «виновной» конечности (которым, как показано на КРАСНОМ контуре на рисунке 1, является отведение aVL). Понимание этих электрофизиологических принципов позволило мне мгновенно идентифицировать отведение aVL и «виновную» конечность в сегодняшнем случае — потому что это усиленное отведение с максимальным артефактом!

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения электрического напряжения в трех стандартных отведениях от конечностей.