60-летний мужчина с болью в груди - много интересных аспектов ЭКГ

Написано и представлено доктором медицины Лукасом Госсом, рецензировано Смитом, Мейерсом, Брейси: A 60 year old man with chest pain -- many fascinating aspects to this ECG

60-летний мужчина с ИБС в анамнезе и ранее установленным стентом в ПМЖВ и ramus intermedius обратился с жалобой на остро возникшую тяжесть в груди и одышку. Он был доставлен в отделение неотложной помощи примерно через 1 час 15 минут после начала боли, и его ЭКГ записанная в приемном покое показана ниже:

ЭКГ №1 (более ранние ЭКГ для сравнения отсутствуют). Что бы Вы сказали по этой записи?

• Синусовый ритм + ЖЭ
• Нет признаков гиперкалиемии
• QT в пределах нормы
• Отрицательный зубец P в V2, поэтому по крайней мере электроды V1 и V2 расположены слишком высоко
• Элевация ST в V2-V5, а также в отведении II, III, aVF
• Деформация конечной части QRS* в V3 и, возможно, также в V4

*- Деформация конечной части QRS означает отсутствие как зубцов S, так и зубца J в ЛЮБОМ из отведений V2 или V3 - этого никогда не наблюдается при нормальной элевации ST - см. Эту статью:  Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization

• Признаки ИМО в ЖЭ!

В наблюдаемых ЖЭ имеется несоответствующий изоэлектрический сегмент ST в V3 (поскольку ЖЭ имеет морфологию БПНПГ, после зубца R' должна быть дискордантная депрессия ST, обычно сопровождаемая инвертированным зубцом Т, но здесь у нас есть изоэлектрический  сегмент ST и положительный зубец Т). Более того, в V2 сегмент ST почти изоэлектрический, косовосходящий и выпуклый, что весьма характерно для ИМО ПМЖВ (ИМ вследствие окклюзии ПМЖВ). Кроме того, зубец T двухфазный, типа вниз/вверх. Нормальный ST-T, следующий за зубцом R при БПНПГ, будет отрицательным и будет идти вниз с полностью отрицательным зубцом T.

• Зубцы Q, которые слишком широки, чтобы считаться нормальными (в данном контексте считаются патологическими, пока не будет доказано обратное) в II, III, aVF, V4-6
• Вероятно острейшие зубцы T в V2-V4 и нижних отведениях по сравнению с предшествующим им комплексам QRS

Доктор Госс отправил эту ЭКГ мне (Мейерс) без какой-либо информации, и я ответил, что меня беспокоят возможный передне-нижний ИМО, возможно вследствие окклюзии ПМЖВ, но я не совсем готов называть эту ЭКГ диагностической. Я рекомендовал поискать более ранние ЭКГ и записать серийные ЭКГ. Позже я отправил эту пленку доктору Смиту без какой-либо информации, и он тут же ответил: «Деформация конечной части комплекса QRS в V3 похожа на окклюзию ПМЖВ». В этом случае доктор Смит не нуждался в дополнительной информации.

На данный момент лечащий врач не увидел никаких явных признаков ИМО, но анамнез был достаточно тревожным, чтобы начать регистрировать серию ЭКГ.

ЭКГ №2 (через 15 минут):

Очевидно, что наблюдается прогрессия острейшего зубца Т и элевации ST, но также наблюдается изменение картины QRS в передних отведениях, что заставляет меня думать, что, вероятно, произошло изменение положения электродов между первой и второй ЭКГ. Фактически, зубец P в отведении V2 больше не является полностью отрицательным, поэтому он расположен на груди ниже. На этой ЭКГ нет отведения с терминальной деформацией QRS, потому что во всех отведениях V1-V6 имеется зубец S. Теперь присутствует тонкая реципрокная депрессия в aVL.

На этой ЭКГ теперь вы можете видеть четкие и очевидные острейшие зубцы T в передних отведениях с элевацией ST около 1 мм, которая, однако, не соответствует критериям ИМпST  (должна присутствовать в 2 последовательных отведениях). Эта ЭКГ была интерпретирована как «незначительная элевация ST в V4-V6 без реципрокных изменений».

Первоначальный высоко-чувствительный сердечный тропонин I составил 0,129 нг/мл (99% URL для мужчин для этого аналита составляет 0,02 нг/мл).

Примечание Смита: в единственном в США исследовании, посвященном этому, положительная прогностическая ценность исходного тропонина в количестве 0,129 нг/мл составила около 55% для любого ИМ и около 45% для ИМ 1 типа. Часто такое повышение тропонинов возникает из-за инфаркта миокарда II типа или не-ИМО. Вот почему так важны клиническая картина и ЭКГ [Sandoval Y, Smith SW, Schulz K, Sexter A, Apple FS. Rapid identification of patients at high risk for acute myocardial infarction using a single high-sensitivity cardiac troponin I measurement. Cin Chem 2020; 66:620-2].

Третья серийная ЭКГ была записана через 30 минут, ЭКГ №3:

После этой ЭКГ был инициирован код ИМпST (алгоритм клинических действий при ИМ).

На этом этапе ЭКГ показывает очевидный ИМпST (+) ИМО. Пациент был экстренно переведен в больницу с возможностью ЧКВ. Катетеризация сердца была выполнена примерно через 3,5 часа после появления первых симптомов.

Результаты ангиографии/ЧКВ:

• ПМЖВ: 100% тромботическая окклюзия в среднем сегменте - стентирована
• 1-я диагональная: устьевая 99% окклюзия - стентирована
• Ramus intermediateus: 100% тромотическая окклюзия - стентирована

ЭКГ после реперфузии:

Значительная потеря зубцов R с устойчивой элевацией ST, а также признаки некоторой реперфузии, о чем свидетельствует выраженная терминальная инверсия зубцов T в распределении ПМЖВ. Это, вероятно, указывает на неполную реперфузию микрососудов («феномен no reflow»). Наличие зубцов QS предвещает полный трансмуральный ИМ. Если разовьется аневризма ЛЖ (а это вполне вероятно), то зубцы T могут быть инвертированы (или положительны), но не останутся такими глубокими.

Этот пациент попал в рентгеноперационную примерно через 3 часа после появления симптомов, с острейшими зубцами T на первых нескольких ЭКГ в отделении неотложной терапии. Задержки не было, и до вмешательства его ЭКГ были весьма «острыми». Все надеялись, что это предвещает, что у этого пациента есть приличные шансы на восстановление передней стенки и верхушки (оглушенный миокард против инфаркта), но, судя по ЭКГ, тропонинам и приведенным ниже пояснениям, это кажется маловероятным.

Эхо через день после катетеризации: «ФВ 31%. Акинез верхушечных сегментов ЛЖ и среднего перегородочного сегмента (распределение ПМЖВ)».

Множественные повторные тропонины были выше 25,0 нг/мл (верхний предел измерения нашей лаборатории).

Смит: Эти очень высокие тропонины дополнительно поддерживают очень большой ИМ и предвещают плохой прогноз, несмотря на быструю терапию. Это соответствует постоянному подъему сегмента ST после реперфузии. Оба этих факта вместе предполагают наличие некоторого элемента «No Reflow» из-за обструкции микрососудов агрегатами тромбоцитов и фибрина. Разрешение ST является лучшим индикатором реперфузии микрососудов, и его также можно измерить с помощью индикатора перфузии миокарда TIMI по ангиограмме.

См. Этот пост: Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Прогрессия ЭКГ (отведение V4):

Это очень хорошая демонстрация основных концепций развития ИМО. Острейшие зубцы T как бы «раздуваются» с увеличением области под кривой по мере уменьшения зубца R, с ростом элевации сегментов ST, развитием небольших зубцов Q, которые увеличиваются по мере уменьшения зубца R, а затем с зубцами QS с устойчивой элевацией ST.

Баллы обучения

1. Частые повторные ЭКГ чрезвычайно важны для выявления ИМО, особенно в случае тревожного анамнеза. В течение 15 минут ЭКГ этого пациента продемонстрировала четкие и очевидные свидетельства развития ИМО. Это было особенно важно в данном случае, так как раннее выявление было необходимо для обеспечения быстрого перевода на ЧКВ.
2. Деформация конечной части комплекса QRS возникает, когда увеличивающийся зубец T и восходящий сегмент ST «стирают» окончание комплекса QRS, что характеризуется отсутствием ОБОХ зубцов: 1) зубца S и 2) зубца J. Когда эта находка локализуется в V2-3 с нормальным комплексом QRS, было показано, что он имеет высокую специфичность для ИМО.
3. Не полагайтесь на то, что ЭКГ станет таким очевидной для ИМО (+) ИМпST, как в этом случае. Многие пациенты с ИМО не демонстрируют критериев ИМпST, и даже когда они появляются, эксперты могут распознать жизненно важную необходимость экстренной реперфузии намного раньше, чем критерии ИМпST. В этом случае доктор Смит распознал ИМО примерно на 30 минут раньше, чем появились критерии ИМпST. Вполне возможно, что сокращение времени выявления ИМО до реперфузии в ренгеноперационной улучшит исходы или снизит смертность при в целом, таком смертельном состоянии.
4. ЖЭ следует проверять на наличие признаков ишемии, и они могут предоставить дополнительные доказательства ИМО в пограничных случаях (таких как этот).