Женщина 52 лет с болью в груди

Автор Пенделл Мейерс, редакция Стива Смита: A 52 year old female with chest pain.

52-летняя женщина с гипотиреозом и курением в анамнезе вызвала «скорую» из-за приступа боли в груди, который внезапно начался около 15:00, когда она сидела на работе. Она заявляет, что это было похоже на давление в за грудиной, которое иррадиировало в челюсть. Боль постоянно сохранялась с 15:00 (была в 16:15 при визите «скорой»), постоянно усиливалась и уменьшалась, причем сразу при появлении боль была самой сильной. Когда боль началась, она сопровождалась одышкой и потливостью. Коллеги по работе вызвали скорую помощь, врач которой дал аспирин и нитроглицерин, которые, по словам пациентки, боль не облегчили. Во время первичного осмотра она дополнила, что ее одышка несколько уменьшилась, но у нее снова появились тошнота и рвота, повторившиеся в приемном дважды.

Вот ее ЭКГ, записанная в приемном в 16.15:

Что вы думаете?

Комментарий Смита (не имевшего никакой информации по больной): Эта ЭКГ, даже без старой для сравнения, является диагностической для окклюзии ПМЖВ. Такие зубцы T НИКОГДА не бывают в норме и появляются только при трансмуральной ишемии.

Ее исходная ЭКГ была в медицинской карте:

Нормальная базальная ЭКГ

Эта исходная нормальная ЭКГ доказывает, что по сравнению с базальной, первая ЭКГ выше демонстрирует острейшие зубцы T в отведениях V3-V6, а также, вероятно, острейшие зубцы T во II, III и aVF. Эти зубцы T свидетельствуют об остром трансмуральном повреждении переднебоковой и, вероятно, апикальной стенок ЛЖ, что хорошо сочетается с острым ИМО ПМЖВ. Также имеется патологическая элевация ST в V2-V4, которая имеет минимальную амплитуду и не соответствует критериям ИМпST. Обратите внимание, что опытный ЭКГ-специалист может сразу диагностировать эти зубцы T в V3-V5 как безусловно острейшие, даже не имея базальной ЭКГ для сравнения, но со «старой» ЭКГ на руках теперь каждый может видеть, что эти зубцы T во всей прекордиальной области и нижних отведениях действительно острейшие.

Согласно ЭКГ-прогрессии ИМО, это, пожалуй, самый ранний возможный диагноз ИМО ПМЖВ на ЭКГ, с максимальной пользой от экстренной реперфузии.

ИМО по этой ЭКГ диагностирован не был. Первый, высокочувствительный тропонин I в 16:47 был повышен до 0,124 нг/мл (контрольный предел менее 0,012 нг/мл для женщин, менее 0,020 нг/мл для мужчин).

Был заказан второй тропонин,  в 19:03 уровень его составил 0,53 нг/мл.

Похоже, что из-за повышения тропонинов в 19:11 была записана повторная ЭКГ:

В это время, через 3 часа после поступления, мы видим разрешение острейших зубцов T, при этом в V2 и aVL видны инвертированные зубцы T, вероятно, свидетельствующие о спонтанной (счастливой) реперфузии.

Однако, похоже, что в это время у пациентки сохранялась боль в груди, потому что в 19:45 году ей ввели 4 мг морфина и 4 мг ондансетрона из-за продолжающейся боли в груди.

Еще одна ЭКГ была записана в 20:07:

В это время врачи заметили инверсию зубца T в aVL. Они выполнили прикроватное эхо, которое показало нарушение движения передней и апикальной стенок.

Третий тропонин в 20:25 дал уже 0,987 нг/мл.

При продолжающейся боли, повышении уровня тропонина и нарушениях движения стенок врачи справедливо проконсультировались с кардиологом на предмет возможности выполнения ангиограммы, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.

Кардиолог записал: «Во время моего опроса у пациентки нет боли и она после морфина неплохо себя чувствует. Тропонин повысился до 0,53, а затем - до 0,987. К счастью, у пациентки нет боли».

Эта запись, по-видимому, предполагает, что кардиолог считает, что морфин, а не реперфузия реально повлиял на продолжающиеся ишемические симптомы. Это отражает практику, которую я встречаю во многих учреждениях, и случаях, которые мне присылают со всего мира.

Несмотря на документальное подтверждение того, что боль прошла, кардиолог в 20:46 немедленно назначает в/в инфузию нитроглицерина.

Четвертый тропонин в 21:42 был уже 1,108 нг/ мл.

 В 21:49 назначен эноксапарин.

По телефону в 23:41 рекомендовано дальнейшее введение нитроглицерина. Кто назначает продолжение нитратов в полночь в обычном терапевтическом отделении пациентке, у которой нет симптомов? Несмотря на национальные руководства, требующие  при продолжающемся ОКС неотложной ангиографии, у нас имеются назначения в ответ на симптомы ишемии без какой-либо документации о том, есть ли у пациента постоянная боль или нет.

Пятый тропонин в 01:05 составил 1,150 нг/мл, и больше его назначать не будут.

Комментарий Смита: Повышение тропонина НЕ обязательно означает, что артерия остается закрытой. Инфаркт, который продолжался несколько часов назад, теперь может привести к повышению уровня тропонина. Только сочетание как 1) разрешения изменений ЭКГ (присутствующих здесь) так и 2) исчезновения симптомов (очевидно, отсутствующих здесь, поскольку пациентке потребовались морфин и нитроглицерин) может сказать вам, что ишемия исчезла.

На следующее утро в 8:00 записывается еще одна ЭКГ:

Картина соответствует реперфузии ПМЖВ.

И еще одна в 09:00:

Углубление инверсии зубца T.
Это типичная динамика после реперфузии.

Ангиография выполнена на следующий день в 09:35.

«Наблюдается тяжелый апикальный гипокинез с ФВ, оцениваемой в 40%. Огибающая и ПКА выглядят нормально. Было очаговое поражение в средней части ПМЖВ после 2-й септальной ветви, которое имело вид вероятной диссекции коронарных артерий. Апикальный сегмент ПМЖВ за пределами этой области хорошо выражен. В этом распределении наблюдалось нарушение движения стенки, соответствующая инфаркту.

Было решено попробовать вмешательство (стентирование) в этой зоне в первую очередь из-за размера сосуда и короткой протяженности диссекции.

Поражение ПМЖВ оценивалось в 80%. В описании не было потока TIMI до вмешательства. Поток TIMI после вмешательства составил 3.

Во время контрольного осмотра кардиолога-реабилитолога 10 дней спустя пациентка написала в анкете, что может ходить по дому, выполнять легкую работу, включая мытье посуды, но говорит, что она не может пройти квартал по ровной дороге, не может подняться на самолетный трап, не способна работать на своем участке или заниматься спортом.

Вот ее ЭКГ во время этого осмотра:

Ее долгосрочный исход неизвестен, но мы знаем, что пациенты с ИМбпST с пропущенным ИМО имеют вдвое большую краткосрочную, 1-годичную и 2-х годичную смертность, согласно данным Khan et al, которые в РКИ провели метаанализ более 40 000 пациентов с ИМбпST. И это только их СМЕРТНОСТЬ, не говоря уже о долгосрочном снижении качества жизни, ХСН и т. д.

К счастью для этой пациентки, у нее, похоже, через несколько часов после окклюзии произошла спонтанная реперфузия и ЭКГ не показывает прогрессирования до трансмурального инфаркта (сохраняются зубцы R и реперфузионные зубцы T). Надеюсь, ее ФВ и функция сердца улучшатся.

Вот прогрессия ИМО, показанная желтой стрелкой, демонстрирующие динамику ЭКГ этой пациентки в данном случае:

Баллы обучения:

Можно научиться распознать острейшие зубцы T. Они симметричные, толстые, широкие, достигают QRS, что приводит к большой площади под кривой сегмента ST и зубца Т по сравнению с нормальным вариантом.

Изучите динамику ИМО.

Пропущенное или отложенное лечение ИМО дает гораздо худший прогноз. К счастью для этой пациентки, у нее на ранних стадиях пропущенного ИМО произошла спонтанная реперфузия.

Я часто слышу, как многие врачи утверждаю, что коронарная диссекция не требует ЧКВ. Это ложное и опасное предположение. Вы не можете до ангиограммы знать, подходит ли ситуация для ЧКВ, а ОКС I типа (разрыв бляшки и тромбоз) в качестве причины ИМО встречается гораздо чаще.