Какому модифицированному правилу Сгарбосса это соответствует? А что за ритм?

Читатель отправил эту ЭКГ и спросил: «Стив, может ли это быть гиперкалиемией?» Он не прислал никакой клинической информации. Оригинал: Which Modified Sgarbossa Rule does this meet? And what is the Rhythm?

Что вы думаете?

Мой ответ: «Это нижний ИМО». Есть БЛНПГ и ложноотрицательный модифицированный критерий Sgarbossa».

Ритм тоже интересен, но не влияет на диагностику ИМО: зубцов P перед комплексом QRS нет. Широкий комплекс предполагает идиовентрикулярный ритм, и но самом деле это ускоренный узловой ритм, за которым следует QRS c блокадой левой ножки (БЛНПГ). Идиовентрикулярный ритм будет иметь более медленное начало QRS, аналогично ЖТ (и это не может быть ЖТ еще и потому, что он слишком медленный). Это ускоренный узловой ритм с ретроградными зубцами P и БЛНПГ. (Это подтвердил реальный мастер по ритмам Кен Грауэр, который разметил вторую ЭКГ ниже, чтобы указать на ретроградные зубцы Р).

Очевидны острейшие зубцы T в нижних отведениях, а также в V5 и V6, но они явно не соответствуют ни одному из трех модифицированных критериев Смита-Sgarbossa. Существует некоторая минимальная конкордантная элевация ST в отведении III (некоторые могут измерить и получить 1 мм, но это трудно подтвердить по двум комплексам) и только менее 1 мм конкордантной депрессии ST в V1-V3. Также отсутствует элевация ST, превышающая 25% предшествующего зубца S (нет пропорционально избыточной дискордантной элевации ST).

Но есть еще одно правило, которое мы вывели и подтвердили как ОЧЕНЬ КОНКРЕТНОЕ, хотя, вероятно, и не чувствительное для ИМО: дискордантная депрессия ST (или элевация ST), которая непропорциональна предыдущему зубцу R (или зубцу S) всего всего в одном отведении с отношением ST/S или ST/R не менее 30%. Если больше 30%, это почти 100% специфичность. Отведение aVL имеет депрессию ST 1,25 мм и зубец R 3,75 мм, что составляет 33%.

Некоторые скажут: «Это соответствует барселонскому критерию отклонения сегмента ST не менее 1 мм, дискордантного QRS в любом отведении с максимальными амплитудами R или S не более 6 мм». Хотя это и правда, Барселонские критерии следует упоминать только для того, чтобы их осудить. Методология была бесполезной. См. Здесь: Барселонский алгоритм при блокаде левой ножки: множество проблем. См. наиболее важный вопрос, обсуждаемый ниже.

См. ссылки на Модифицированные критерии Сгарбосса еще ниже.

Позже была записана контрольная ЭКГ:

Она показывает очевидную эволюцию нижнего и заднего ИМ. По-прежнему присутствует ускоренный узловой ритм.

Исход:

Пациента взяли на ангиографию и обнаружили 100% окклюзию среднего сегмента ПКА и установили 3 стента. У меня нет данных о тропонине, эхо или контрольных ЭКГ.

Кен Грауэр разметил вторую ЭКГ с оставил пояснения ниже.

ЭКГ №2 (и это также относится к первой ЭКГ):

- вертикальная КРАСНАЯ линия показывает начало QRS (так что синусовых зубцов P НЕТ). Вместо этого в нескольких отведениях видны ретроградные зубцы P (ЖЕЛТЫЕ стрелки). Морфология QRS соответствует БЛНПГ (хотя вызывают беспокойство и отсутствие монофазного зубца R в отведении V6…. и заметная первичная элевация ST в каждом из нижних отведений (отведение III >> II) - с зеркальным отражением реципрокной депрессии ST в отведениях I и aVL, намного большие, чем можно было бы ожидать от простой неосложненной БЛНПГ). Обратите внимание на депрессию ST в точке J в отведении V2 (что абсолютно ненормально) - а затем и на острейшие зубцы T в V5, V6 - весьма соответствующие острой окклюзии ПКА, что приводит к ускоренному выскальзывающему узловому ритму сопровождающемуся БЛНПГ и острым нижне-заднебоковым ИМпST.

ЭКГ №1 - опять же узловой ритм, хотя и с несколько меньшей частотой + БЛНПГ (также нет монофазного зубца R в боковых грудных отведениях) - также острейшие зубцы T в нижних и боковых грудных отведениях с реципрокным изменением в aVL - хотя и меньшая элевация ST, чем на ЭКГ №2 (и менее выраженная депрессия ST в aVL)

Следует отметить, что отсутствие зубца R в боковых прекардиальных отведениях может отражать потерю боковой ЭДС вследствие ИМпST.

Ссылки на модифицированные критерии Смита Сгарбосса

Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при наличии блокады левой ножки пучка Гиса с соотношением подъема сегмента ST и зубца S по модифицированному правилу Сгарбосса.
_______
Валидация модифицированных критериев Сгарбосса для острой коронарной окклюзии на фоне блокады левой ножки пучка Гиса: ретроспективное исследование случай-контроль.

_______
Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда при острой коронарной окклюзии на фоне желудочкового ритма с использованием модифицированных критериев Сгарбосса

Барселонские Критерии (или алгоритм) основаны на исследованиях с фатальными ошибками.

Это отрывок из статьи, которую я пишу вместе с некоторыми коллегами. Критика «Барселонских критериев», которую следует упомянуть только для того, чтобы их осудить.

Последняя область разногласий касается неоправданно низких пороговых соотношений cTn (пиковый уровень, деленный на верхний референсный предел), используемых авторами Барселонского исследования. Ди Марко и др. использовали отношение cTn, равное 10, со ссылкой на отдельное исследование Gonzalez et al [1]. Это было ошибочным представлением Gonzalez et al. которые неправильно заявили, что их анализ cTn имел точку отсечения 99% URL> 0,001 мкг/л (1 нг/л, или 0,001 нг/мл). Это было неверно, поскольку на рынке нет анализа с таким низким URL, включая все cTn с высокой чувствительностью (hs). Используя такую URL, пиковое отношение cTn, равное 10, дает пороговую точку 0,010 нг/мл, что не только очень низкое пороговое значение для окклюзии, но также слишком низкое, чтобы диагностировать какой-либо ИМ, поскольку оно намного ниже, чем URL почти всех доступных тестов, будь то hs-cTn 4-го или 5-го поколения [2].

Для сравнения, в валидационном исследовании Смита подавляющее большинство измерений cTnI было выполнено с использованием анализа с URL от 0,032 до 0,050 нг/мл (мкг/л). Таким образом, соотношение cTnI, необходимое для диагностики ИМО, было намного выше (> 200–300x URL для cTnI и> 100x URL для cTnT), чем в исследовании Barcelona. Доказанные группы окклюзионного ИМ TIMI 0-1 в исследованиях критериев Смита неизменно демонстрировали средние пиковые уровни cTnI> 10 нг/мл и пиковые уровни cTnT в диапазоне 2,0-6,0 нг/мл (мкг/л). Это подчеркивает, что для эталонного стандарта ИМО пороговое значение тропонина должно быть в диапазоне> 100x URL.

Как и ожидалось, с неадекватно низким порогом тропонина в Барселонском исследовании, в дополнительной онлайн-информации говорилось, что 95% всех ОИМ в исследовании считались «эквивалентами ИМпST». Это контрастирует с известной распространенностью истинного ИМпST и ИМО среди ОИМ с нормальной проводимостью. Например, Hillinger et al. в реальной практике обнаружили только 81 ИМпST (18%) и 54 дополнительных ИМО (13%), в общей сложности 135 ИМО (31%) среди 438 ИМ в своей большой перспективной когорте пациентов с болью в груди  [3].

1. Gonzalez MA, Porterfield CP, Eilen DJ, Marzouq RA, Patel HR, Patel AA, et al. Quartiles of peak troponin are associated with long-term risk of death in type 1 and STEMI, but not in type 2 or NSTEMI patients. Clin Cardiol. 2009 October 01;32(10): 575-583.
2. Hillinger P, Strebel I, Abacherli R, Twerenbold R, Wildi K, Bernhard D, et al. Prospective validation of current quantitative electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2019 October 01;292: 1-12.
3. Collinson PO, Saenger AK, Apple FS and IFCC C-CB. High sensitivity, contemporary and point-of-care cardiac troponin assays: educational aids developed by the IFCC Committee on Clinical Application of Cardiac Bio-Markers. Clin Chem Lab Med. 2019 April 24;57(5): 623-632.