Ребенок с двухфазными зубцами T в V1-V2

Случай представлен доктором Майком Руньоном, под редакцией Мейерса, Грауэра и Смита: A child with biphasic T waves in V1-V2

Для лечения новых повторяющихся приступов родители привели ребенка в возрасте от 5-10 лет, которые наиболее вероятно представляли  эпизоды панических атак. Прежде чем поставить этот диагноз, врачи хотели убедиться, что все другие диагностируемые причины исключены. Была записана ЭКГ, которая показана ниже.

Что вы думаете?

Эта пленка была прислана мне с вопросом: «Что вы думаете о зубцах T в V1 и V2?»

Я ответил: «Эти зубцы T не соответствуют какой-либо патологии, о которой я знаю. Я думаю, что они, вероятно, просто вариант нормы, не имеющей клинического смысла. Я видел иногда подобные зубцы и ранее, и мне никогда не удавалось связать их с какой-либо патологией».

ЭКГ показывает синусовый ритм с нормальной морфологией синусового зубца P, нормальной осью QRS и морфологией QRS в соответствии с возрастом, нормальным интервалом QT. В V1 и V2 наблюдается двухфазный зубец T типа вниз-вверх.

Я отправил запись доктору Смиту и доктору Грауэру, которые согласились с моим мнением и сообщили мне, что это называется «двугорбые зубцы T».

Ниже приведена ссылка на исследование двугорбых зубцов T: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2726157/

Основные моменты исследования:

• Исследователи определяют раздвоенные зубцы T как «зубцы, имеющие 2 пика, отделенных друг от друга ямкой с длительностью, большей или равной 0,02 с, и амплитудой,  равной или превышающей 0,05 мВ».
• Исследователи записали ЭКГ у 604 детей без известных заболеваний сердца, затем выполнили «полное клиническое и эхокардиографическое обследование» детей с двугорбыми зубцами T.
• 110 детей (18,3%) имели двугорбые зубцы Т, с наибольшей встречаемостью в возрастной группе 5 лет.
• Двугорбые зубцы зубцы T в основном обнаруживались в отведениях V2 и V3 (только 3,6% случаев обнаружены в других отведениях)
• 110 здоровых взрослых не имели случаев раздвоения зубца T.
• Ни у одного ребенка с двугорбыми зубцами T после клинического осмотра и эхокардиограммы не было обнаружено клинически значимых отклонений.
• QTc был нормальным у всех субъектов и не отличался между пациентами с двугорбыми зубцами T и без них.

Клиническое течение

У пациента не было обнаружено никаких медицинских причин для приступов и его можно было безопасно выписать домой с последующим наблюдением.

Баллы обучения:

Двугорбые зубцы T, по-видимому, часто встречаются у детей в возрасте от 3 до 10 лет.

Мы полагаем, что они, вероятно, являются нормальным вариантом в этом контексте, и вышеупомянутое исследование не смогло выявить каких-либо клинически значимых находок после осмотра и эхокардиограммы у 110 детей с раздвоенными зубцами T.

Будьте осторожны, дифференцируя раздвоенные зубцы T от других патологических состояний, таких как гипокалиемия (которая может вызвать зубец U с удлиненным интервалом QU) или непроведенными зубцами P, скрытыми внутри зубца T.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Наша признательность доктору Руньону за этот случай. Хорошо знать об этом варианте нормы у здоровых в остальном детей. Я бы добавил к обсуждению 3 следующих момента:

Пункт №1: Когда я впервые посмотрел на отведения V1 и V2, я подумал, что для каждого QRS может быть по 2 зубца P. Использование измерительного циркуля быстро прояснило ситуацию (рис. 1).

• Обратите внимание, что интервал P-P  между зубцами P в отведении V1 не одинаков. ЕСЛИ это была атриовентрикулярная блокада 2:1, тогда интервал P-P должен быть везде одинаковым (за редким исключением некоторых предсердных тахикардий у взрослых, которые не всегда могут быть полностью регулярными).
• Интервал PP между зубцами P «a-b» и «c-d» одинаков (потому что зубцы P «b» и «d» являются частью зубца T и, следовательно, связаны одинаковым расстоянием до предшествующего комплекса QRS).
• Обратите внимание, что интервал P-P между зубцами P «b-c» и «d-e» не одинаков! Это потому, что основным ритмом этого ребенка является синусовая аритмия - и это объясняет вариации (вариаций не было бы, если бы это была АВ-блокада 2:1).
• Глядя на отведения от конечностей (особенно отведение II, учитывая длинный интервал R-R между 2-м и 3-м комплексами в этом отведении) - если бы была блокада 2:1 мы ожидаем увидеть дополнительный зубец P.

Пункт № 2: в отведении V1 зубец R относительно высокий (т. е. намного выше, чем обычно наблюдается при нормальном комплексе QRS у взрослого). Важно помнить, что педиатрические ЭКГ демонстрируют ряд отличий от ЭКГ взрослых. Одно из этих различий - относительно увеличенная амплитуда QRS в правосторонних грудных отведениях в течение первых нескольких лет жизни, так что зубец R в отведении V1 не выглядит стабильно меньше зубца S в отведении V1 примерно до 5 лет.

Пункт № 3: Обычные вещи обычны. Когда вы имеете дело с в остальном здоровым маленьким ребенком без шума в сердце или других значительных отклонений при физическом осмотре (и в идеале с отрицательным семейным анамнезом) - в большинстве случаев изолированные «необычные» ЭКГ-находки будут вариантами нормы, а не ЭКГ-признаками ранее невыявленной тяжелой болезни сердца. Конечно, бывают исключения, но я всегда буду помнить, что варианты нормы гораздо более распространены.

Рисунок 1: Увеличенный вид грудных отведений сегодняшней записи (см. текст).