Тахиформа фибрилляции предсердий и максимальная депрессия ST V1-V4: Не всегда субэндокардиальная
Как-то раз наша пациентка обратилась с жалобой на боль в груди, а кроме того с кашлем, субфебрильной температурой и недомоганием. Догоспитально сатурация составляла 88%, но в остальном все жизненно важные показатели и лабораторные исследования были нормальными, без тахикардии, повышенного АД или анемии. Она не была тяжелым пациентом.
Ей догоспитально была записана вот такая ЭКГ:
Что вы думаете?
Имеется диффузная депрессия ST в I, II, III, aVF и V3-V6. Это указывает на ишемию. Депрессия максимальна в V5 и II, с реципрокной элевацией ST в aVR, и, таким образом, картина наиболее соответствует субэндокардиальной ишемии (задний ИМО будет иметь максимальную депрессию ST в V1-V4, а заднебоковой ИМО приведет к депрессии ST в отведении III, но без депрессии ST в отведении I). Так что такие изменения не типичны для ИМО. Скорее всего, у этого пациента нет ИМО.
К моменту поступления в реанимацию ЭКГ нормализовалась. Неизвестно, видел ли эту догоспитальную ЭКГ кто-то из лечащих врачей.
Она была госпитализирована, аспирин в отделении неотложной помощи ей не назначали. Вот ее серийные тропонины: первые 6 взяты из предыдущей госпитализации, чтобы вы убедились, что речь не идет о хроническом повреждении миокарда (постоянно повышенных тропонинов). Последние 5 взяты из последующей госпитализации, что также свидетельствует о том, что у нее не было хронического повреждения миокарда.
Это повышение и снижение уровня тропонина весьма показательно для острого повреждения миокарда. Когда ЭКГ доказывает наличие ишемии, такое острое повреждение классифицируется как острый инфаркт миокарда. Далее вы должны решить, тип это I или тип II.
Ей поставили диагноз «ИМ 2 типа» (из-за несоответствия потребности и доставки, т.е. ишемии потребности). Однако не было зарегистрировано несоответствие потребности и доставки (отсутствие стойкой гипоксии, тахикардии, анемии, гипер- или гипотензии), которые могли бы вызвать ИМ II типа, поэтому я думаю, что это был случай «Не, этого не может быть» и вероятно, это был ИМ 1 типа, но не ИМО (тип I без ИМО или неИМО).
Когда у пациента наблюдается не только боль в груди, но и ряд других симптомов (кашель, субфебрильная температура, недомогание), ишемию легко объяснить как НЕ вызванную ОКС.
На следующий день ей выполнили эхо: умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Нормальный размер левого желудочка и систолическая функция с расчетной ФВ 66%. Но диффузная субэндокардиальная ишемия часто не сопровождается острыми нарушениями движения стенок сердца. То же самое и с неИМО. Иногда это бывает и при ИМО, например при быстрой реперфузии.
Ей не проводили обследования по поводу возможного ОКС (не было выполнено ни стресс-теста, ни КТ-коронарной ангиограммы, ни ангиографии)
Я считаю, что это был ее первый эпизод ОКС, и КТА или ангиограмма указали бы на серьезную коронарную патологию. Стресс-тест гораздо менее чувствителен, но также мог бы выявить это состояние.
________________
Несколько лет спустя она поступила с болями в сердце и тахикардией, и у нее была обнаружена новая фибрилляция предсердий с частым ритмом желудочков. Предыдущий визит, видимо, не был замечен.
Вот ее ЭКГ при поступлении:
Глубокая депрессия ST, максимальная в V3.
Как правило, максимальная депрессия ST в V1-V4 является почти диагностическим признаком заднего ИМО (мы представили статью, показывающую это).
Однако, когда у пациента наблюдается тахикардия, особенно из-за тахиформы фибрилляции предсердий, субэндокардиальная ишемия нередко проявляется максимальной депрессией ST в V1-V4.
Прежде чем сделать вывод, что это задний ИМО, следует снизить частоту сердечных сокращений и провести повторную оценку ЭКГ.
Дальнейшее развитие ситуации
Ей провели электрическую кардиоверсию, и ниже представлена ее ЭКГ через 1 минуту после восстановления ритма:
Частота сердечных сокращений при синусовом ритме нормальная. Ишемия разрешилась.
Это говорит о том, что ишемия на предыдущей ЭКГ была действительно ишемией потребности (II типа). Это делает вероятным, что у нее ишемическая болезнь сердца, со стенозами, но гораздо менее вероятно, что это ОКС.
ОКС возникает из-за разрыва бляшки, а не из-за стабильной бляшки.
Стабильная бляшка со значительным стенозом ограничивает коронарный кровоток, когда требуется больший поток для кровоснабжения миокарда при тахикардии (и такая бляшка способствует ИМ II типа).
Первый hs тропонин I = 15 н /л (URL = 16)
Пиковое значение hs тропонина = 749 нг/л (это типично для ИМ II типа, но предполагает, что у нее, по крайней мере, есть коронарные стенозы, которые делают ее уязвимой к тахикардии).
Она недолго «полежала» в отделении неотложной терапии. К сожалению, у нее не было консультации кардиолога. Вскоре ее выписали.
Через 5 дней у нее внезапно возникла сильная давящая боль в груди, и она вызвала «скорую».
Снова была выявлена тахиформа фибрилляции предсердий. Ей дважды безуспешно попытались провести кардиоверсию.
Вот ее ЭКГ при поступлении:
Опять-таки, фибрилляция предсердий с частыми желудочковыми сокращениями и депрессией ST, максимальной в V3.
В отделении неотложной помощи также были две попытки провести кардиоверсию, но безуспешно.
Ей ввели 1 мг ибутилида в течение 10 минут и снова выполнили кардиоверсию. После такой «помощи» от ибутилида, кардиоверсия прошла успешно.
См. здесь для получения дополнительной информации об ибутилиде: Что делать, если фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений желудочков не купируется электрической кардиоверсией? И как вы измерите QT при фибрилляции предсердий?
Вот ее ЭКГ через 30 минут после кардиоверсии:
Имеется стойкая депрессия ST, максимальная в V3.
Боли в груди у пациентки сохранялись.
Это следует рассматривать как диагностические изменения для заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.
Посоветовались с кардиологом, но, поскольку это был «не ИМпST», а «субэндокардиальная ишемия», пациентку не взяли в рентгеноперационную.
Пациентка продолжала жаловаться дискомфорт в груди, но лечащий врач объяснил это как «торакалгию».
Тропонины в течение ночи:
Первые тропонины hs = 76 нг/л
Далее через 4 часа = 27 600 нг/л
Далее через 2 часа (t = 6 часов) = 43 300 нг/л
Далее через 3 часа после этого (t = 9 часов) = более 50 000 нг /л (слишком много для измерения)
Черездовольно продолжительное время ЭКГ нормализовалась.
Ангиограмма на следующий день показала как 3-х сосудистое поражение, так и «виновника» - артерию тупого края (ветвь огибающей) которая была почти полностью открыта (95%).
Эхо показало новое нарушение движения боковой (задней) стенки.
Это не ИМпST, а ИМО при поражении артерии тупого края, который привел к значительной потере миокарда.
Баллы обучения
1. Не диагностируйте ИМ типа II, если нет конкретных причин увеличения потребности в кислороде или уменьшения его поступления.
2. Депрессия ST в отведениях I, II, III, aVF и V4-V6 обычно является субэндокардиальной ишемией. Вектор ST направлен к отведениям II и V5 с реципрокной элевацией ST в aVR.
3. Максимальная депрессия ST в V1-V4, как правило, возникает из-за заднего ИМО, но может выявляться при фибрилляции предсердий с частым ритмом желудочков или других стрессоров; в последних случаях она должна исчезнуть после разрешения тахикардии.
4. Пациенты с заболеванием трех сосудов, у которых возникает внезапная боль в груди и нарушения на ЭКГ, должны иметь некоего «виновника» их неотложного обращения, даже если она не видна (в данном случае она была выявлена). Тот факт, что имеется заболевание трех сосудов, не означает, что нет и ИМО.
5. Многие или даже большинство ИМО будут открыты к моменту проведения ангиограммы, но не раньше, чем они нанесут большой ущерб. Эта артерия была открыта на 95%, но она была закрыта достаточно долго, чтобы пик тропонина был выше 50 000, с нарушениями движения стенки.
6. Независимо от того, ИМО это или нет, и верите ли вы ЭКГ или нет, если у пациента есть дискомфорт в груди, не контролируемый аспирином, гепарином (или НМГ) и нитроглицерином, то такой рефрактерный дискомфорт в груди является показанием для экстренной ангиографии/ЧКВ (во всех современных рекомендациях).
Не называйте это «торакалгией». «Контроль» боли НЕ включает использование опиатов или анальгетиков. Если такие лекарства необходимы для купирования боли, то вас 100% следует направить пациента в рентгеноперационную.
Комментариев нет:
Отправить комментарий