Клинический разбор: В чем основная проблема?

Оригинал здесь... Огромная благодарность Кену Грауеру. Спасибо, Кен!

ЭКГ в 12 отведениях и длинная полоса ритма в отведении II, показанные на рисунке 1, были записаны у женщины среднего возраста с лихорадкой и одышкой в ​​течение нескольких дней. У нее было частое сердцебиение, но БЕЗ боли в груди. Несколько дней назад у пациента был диагностирован Covid-19.

• Как ВЫ интерпретируете эту запись?
• В чем главная проблема?

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у женщины среднего возраста с лихорадкой, одышкой, сердцебиением и положительным тестом на Covid-19. Боли в груди НЕ БЫЛО. Для удобства, все предсердно-желудочковые комплексы пронумерованы.

Попробуйте сами ответить на вышеприведенные вопросы!

МОЙ первоначальный подход к ЭКГ на рисунке 1:

К сожалению, на ЭКГ, приведенной на Рисунке 1 имеется выраженное смещение изолинии из-за искажений при ее съемке (была отправлена ​​мне через Интернет в виде фото). Тем не менее, эта ЭКГ достаточно хорошего качества, чтобы оценить важные изменения.

• Ритм - желудочковая бигеминия, то есть каждый 2-й комплекс QRS (= комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 и 15) является преждевременным сокращением желудочков. Мы знаем, что эти комплексы представляют собой ЖЭ - потому что комплекс QRS широкий; они выглядит совсем по другому, нежели комплексы, проведенные из синусового узла; и QRS этих широких комплексов не предшествует зубец P.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Чтобы определить, что еще может скрывать эта ЭКГ - нам нужно сосредоточиться на морфологии ST-T, в синусовых комплексах во всех 12 отведениях (т. е. комплексах № 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14).

• За рамками данного обсуждения: Есть 2 возможных исключения из заявления, которое я только что сделал, а именно: «Нам нужно сосредоточиться на морфологии ST-T в синусовых комплексах». Любое из этих исключений применяется довольно редко, но для опытных специалистов стоит знать о них: i) Эктопические желудочковые комплексы сами по себе (это не обязательно связано с острой или хронической коронарной патологией) может изменить ST-T в синусовых комплексах, следующий за ЖЭ; и, ii) Иногда именно ST-T в ЖЭ является лучшим индикатором острой коронарной проблемы (т. е., часто именно ЖЭ показывает явно аномальные смещения ST).

Из-за большой амплитуды и частоты ЖЭ на Рисунке 1 - невероятно ЛЕГКО не обратить внимание на изменения ST-T в синусовых комплексах.

• Чтобы облегчить оценку ST-T в проведенных комплексах, я отметил комплекс QRS и ST-T каждого из синусовых комплексов во всех 12 отведениях пунктирным СИНЕ-БЕЛЫМ прямоугольником (Рисунок 2).

Рисунок 2: Я заключил комплекс QRS и ST-T всех синусовых комплексов, в один из пунктирных СИНЕ-БЕЛЫХ прямоугольников (см. текст).

МОЯ интерпретация ЭКГ на рисунке 2:

Амплитуда QRS в каждом из 6 отведений от конечностей мала, особенно по сравнению с гораздо большей амплитудой ЖЭ.

• Есть выпуклость сегмента ST и небольшая, но реальная элевация ST в каждом из 3-х нижних отведений (II, III, aVF). Элевация ST наиболее выражена в отведении III, а «взлет» сегмента ST во всех 3 нижних отведениях аномально распрямлен (наклонные СИНИЕ линии, проведенные параллельно «взлету» сегмента ST в этих 3 отведениях).
• Подтверждением недавнего или острого нижнего инфаркта является выявления реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Сопутствующий задний ИМ диагностируется по: i) ранней переходной зоне с преимущественно положительным зубцом R уже в отведении V2; и, ii) депрессия ST в виде «книжной полки» в передних отведениях, максимальная в отведении V3.
• Также наблюдается уплощение ST-T с небольшой депрессией в боковых грудных отведениях (V4, V5 и V6).

Собрав все воедино:

Эта женщина средних лет с лихорадкой, одышкой с положительным тестом на Covid-19 и сердцебиением - но без боли в груди, обратилась в отделение неотложной помощи с очень ненормальной ЭКГ:

• Ритм в виде желудочковой бигеминии.
• Оценка морфологии синусовых комплексов QRST (рис. 2) - предполагает свежий (если не острый) задне-нижний ИМ.
• Причиной частых ЖЭ, скорее всего, является недавний острый ИМ.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: У этой пациентки было несколько острых симптомов, но не было боли в груди. Это соответствует определению «немого» ИМ.

Продолжение

Этой пациентке была записана ЭКГ в динамике, приведенная на рисунке 3. Теперь, когда ЖЭ не регистрируются, ВЫ видите, что на этих ЭКГ реально легче определить острые изменения!

• ВОПРОС: Какая артерия, вероятно, является «виновником»?

Рисунок 3: ЭКГ в динамике, записанная в сегодняшнем случае (см. текст).

ОТВЕТ:

Ритм на ЭКГ №2 (показанный на рисунке 3) синусовый с частотой ~ 75 в минуту. Все интервалы в норме. Имеется небольшое отклонение оси, но его недостаточно, чтобы квалифицировать это как блокаду левой передней ветви (т. е. в отведении II QRS все еще преимущественно положительный). Нет увеличения полостей.

• Теперь в отведении III совершенно очевиден большой зубец Q (небольшой, но совершенно четкий начальный зубец r еще был виден в отведении III на рисунке 2).
• Прогрессия зубца R на Рисунке 3 совершенно ненормальна - с ранней переходной зоной и преобладающим зубцом R уже в отведении V2.
• Хотя амплитуда QRS в отведениях от конечностей остается небольшой - в нижних отведениях III и aVF элевация ST, по-видимому, выше, чем на рисунке 2.
• Депрессия ST в отведении aVL также увеличилась в сравнении с рисунком 2 - и теперь отображает «волшебное» зеркальное отражение, противоположное с формой подъема ST в отведении III.
• В грудных отведениях - мы уже отметили раннюю переходную зону с удивительно высоким зубцом R уже в отведении V2. Это сопровождается выраженной депрессией ST в отведении V2 с конечной положительностью зубца T. Внешний вид комплекса QRST в отведении V2 на ЭКГ демонстрирует положительный «зеркальный тест», который виртуально диагностирует острый задний ИМ. Но что наиболее примечательно в ST-T в грудных отведениях на Рисунке 3, так это то, что, несмотря на выраженную депрессию ST в отведении V2, депрессии ST в отведении V1 практически нет. Это предполагает высокую вероятность ассоциированного острого инфаркта правого желудочка.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Вероятной «виновной» артерией в сегодняшнем случае является ПКА (правая коронарная артерия), потому что: i) Острый нижне-задний ИМ при отсутствии передней элевации ST сужает возможности для артерий-«виновников» до ПКА vs ОА (левой огибающей), однако, 80-90% лиц имеют правое доминантное кровообращение (т. е. статистические шансы в пользу ПКА); ii) Обнаружение более выраженной элевации ST в отведении III>II - вместе с заметным зеркальным отражением реципрокной депрессии ST в отведении aVL благоприятствует ПКА (признак «правости», примечание АЛЦ); и iii) плоский сегмент ST в отведении V1 в сочетании с выраженной депрессией ST в отведении V2 предполагает острое вовлечение ПЖ, а ОА никогда НЕ кровоснабжает правый желудочек.

Продолжение случая:

Острый инфаркт миокарда лечащими врачами был распознан. В связи с отсутствием экстренной катетеризации пациентке был проведен экстренный тромболизис.

==================================

Благодарности: Моя признательность докторам Чаманти и Анилу Кумару Колли (из Индии) за случай и эти записи.

==================================