Типичная боль в груди: Нужна ли экстренная ангиография? Как бы вы отстаивали свое решение, если бы интервенционалист был против?

Оригинал: Typical Chest Pain: Would you activate the cath lab? Would you advocate if the interventionalist was not interested?

Женщина 50 лет обратилась с жалобами на острую боль в груди с иррадиацией в левую руку, возникшую во время управления автомобилем. После нитроглицерина per os боль немного стихла.

Вот ее первая ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Когда я это увидел, я сразу сказал: «Это симптом Аслангера».

1. Нижний ИМО с элевацией ST только в III отведении и реципрокной депрессией ST в aVL.
2. Диффузная субэндокардиальная ишемия (депрессия ST в I, II, V3-V6) с реципрокной элевацией ST в aVR.

Признак Аслангера представляет собой комбинацию нижнего ИМО и диффузной субэндокардиальной ишемии. Субэндокардиальная ишемия приводит к вектору депрессии ST в отведениях II и V5 (с реципрокной элевацией ST в aVR), а одновременный нижний ИМО приводит к элевации ST только в отведении III, но не в других нижних отведениях.

Если имеется нижний ИМО, почему нет элевации ST во II и aVF? Поскольку вектор депрессии ST направлен к отведению II, то он уменьшает вектор элевации ST, который в противном случае проявился бы во II и aVF. Однако этот вектор депрессии ST практически не влияет на элевацию ST в III, который направлен значительно правее. Чтобы не регистрироваться в отведении aVF, фактически, такой вектор элевации ST должен быть направлен почти вправо (+180° или -180°). Но, конечно, этот направленный вправо вектор элевации ST также регистрируется как элевация ST в aVR.

Когда наблюдается только субэндокардиальная ишемия, вектор элевации ST направлен в сторону aVR или фактически немного выше, чем aVR (-120°); таким образом, элевация ST в III или любом другом нижнем отведении в этом случае отсутствует.

Итак: отведение III регистрирует элевацию ST субэпикардиальной ишемии из-за нижнего инфаркта миокарда, а отведение aVR регистрирует реципрокную элевацию ST, противоположную вектору депрессии ST в направлении II.

Поскольку ЭКГ показывает КАК нижний ИМО, ТАК И субэндокардиальную ишемию, такая картина связана с 2-я поражениями:

1. Окклюзия ПКА / огибающей (в зависимости от доминирования) И
2. По крайней мере, еще один ишемизирующий сосуд, а часто и 3-х сосудистое поражение.

См. ниже реферат статьи Аслангера.

Дальнейшее развитие ситуации

Бригада врачей решила о необходимости экстренной ангиографии, но интервенционалист был настроен скептически.

Первоначальный тропонин I вернулся немного повышенным (0,379 нг/мл), и боль у пациента усилилась.

Была записана еще одна ЭКГ:

Вывод: немного хуже.

Нуждается ли эта пациентка в экстренной катетеризации?

Есть ЭКГ, свидетельствующие о ИМО. Имеется рефрактерная боль в груди и , совершенно точно, ОКС. Если бы у пациентки можно было бы купировать боль, то катетеризацию можно было бы отложить. Но здесь все было не так.

Пациентка была доставлена в рентгеноперационную, и у нее было обнаружена 3-х сосудистая болезнь:

1. ПМЖВ: стеноз 70%
2. Огибающая: 90% проксимальный стеноз, 90% стеноз первый артерии тупого края. Похоже, что они не были признаны возможными виновниками нижнего ИМО.
3. ПКА: проксимальный стеноз 50%, среднего сегмента 50%, дистальный 90%

Ей создали шунт (АКШ) от внутренней грудной артерии к задней нисходящей артерии ПКА и ПМЖВ.

Вмешательств на огибающую (ни ЧКВ, ни АКШ) не проводилось.

Вот ЭКГ сразу после АКШ:

НОВИНКА Нижний и передний ИМпST (+) ИМО
Это выглядит как перегибающаяся ПМЖВ, но также может быть 2 ИМпST одновременно.

Пациентку немедленно доставили обратно в рентгеноперационную, где обнаружили:

• 100% окклюзию шунта от внутренней грудной артерии до ПМЖВ, И
• 3 окклюзии TIMI-2 в огибающей:

1. 1. 90% устьевой стеноз огибающей с потоком TIMI-2
   2. 90% стеноз 1-й артерии тупого края с потоком TIMI-2
   3. 90% стеноз среднего сегмента с потоком TIMI-2

Эти 3 окклюзии 2-х артерий привели к нижнему и переднему ИМО:

Был успешно стентированы средний сегмент ПМЖВ (не трансплантат), и все 3 очага поражения в огибающей.

Признак Аслангера:

Я ему немного помог, поэтому я соавтор (Смит).

A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction

Особенности

• Мы выявили новую картину ЭКГ, которая не редкость среди пациентов, классифицируемых как ИМ без элевации ST (6,3%).
• В этом новом паттерне есть только 1 отведение с какой либо элевацией ST. Для постановки диагноза ИМпST требуется 2 последовательных отведения. Таким образом, пациенты с одним отведением, особенно элевацией менее 1 мм, диагностируются как ИМбпST.
• 13,3% нижних ИМпST имеют такую картину и могут быть лишены первичной ЧКВ из-за неправильной диагностики ИМпST.
• Такая картина указывает на острый атеротромбоз, которое часто происходит при нижнем ИМ, несмотря на то, что ЭКГ не показывает распространенную элевацию ST.
• Пациенты с таким паттерном имеют более высокий краткосрочный и долгосрочный риск смерти.
• Поскольку существует более одного критического поражения, могут возникнуть затруднения в отношении того, какое поражение следует срочно открыть.

Были оценены 2 группы пациентов:

Группа IA - ИМбпST с паттерном Аслангера.

Группа IB - ИМбпST без паттерна Аслангера.

Группа IA сравнивалась с группой IB с точки зрения клинических исходов, пациенты в группе IA имели более высокий рост тропонина в первые 24 часа, больший размер инфаркта, о чем свидетельствуют 24-часовые уровни тропонина, более высокую частоту ангиографических повреждений и выше частоту составной конечной точки ОКС (Таблица 2). У них также была более высокая частота поражения огибающей артерии как артерии, связанной с инфарктом, более высокая частота многососудистого заболевания, более высокая частота наличия одновременной хронической полной окклюзии и более высокая госпитальная и однолетняя смертность по сравнению с группой IB.

Хотя пациенты с таким паттерном относятся к группе ИМ без элевации ST, у них наблюдается острый атеротромбоз, часто приводящий к нижнему ИМО (чаще окклюзия или субокклюзия огибающей артерии, чем правой коронарной артерии) с как минимум одним сопутствующим стабильным, но критическим стенозом в одной из артерий, не связанных с инфарктом. У них, как правило, наблюдаются множественные сосудистые заболевания, множественные сопутствующие заболевания и более высокий исходный риск, а также наблюдается повышенная краткосрочная и долгосрочная смертность.