Подросток с травмой, болями в груди и ритмом с широкими комплексами

Этот случай был отправлен доктором Авинашем Кришнамурти, врачом скорой медицинской помощи из австралийской базовой больницы Кэрнса (An adolescent with trauma, chest pain, and a wide complex rhythm)

Собственно, сама история

Подросток упал и повредил левое плечо и руку. Обморока не было, и у него не было повреждения костей, но он жаловался на боль в груди слева. Его грудь была болезненной при пальпации. Прикроватное УЗИ сердца было нормальным.

Была зарегистрирована вот такая ЭКГ:

Понятно, что Авинаша смутила эта ЭКГ.
Он написал:
«На ЭКГ 1 - виден ритм с широкими комплексами ??? типа ЭКС?? Видны дельта-волны, а затем его собственный ритм, с эктопическим водителем ритма ??»

Через некоторое время была записана еще одна ЭКГ:

«Ритм с широкими комплексами»

Эта запись была сделана через несколько секунд:

QRS в норме. Зубцы P инвертированы с нормальным интервалом PR. Это нижнепредсердный ритм.

Вот что Смит написал Авинашу:

Морфология QRS выглядит как WPW, но этого не может быть, потому что зубцы P отсутствуют, а когда зубцы P появляются, QRS нормализуется.
Я думаю, что это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР), но с немного странным QRS.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм - это, как правило, доброкачественный ритм. Обычно он наблюдается при реперфузии. Похоже, что это доброкачественное состояние и у детей (см. ссылки ниже).

Я отправил пленки своему другу Кену Грауэру, который очень скрупулезно оценивает ЭКГ.

Вот его ответ с пометками на первой ЭКГ:

Описание Кена

Я полностью согласен со Стивом - это УИВР со странным комплексом QRS. Я разметил первую ЭКГ. Как мы видим на ЭКГ № 3 - обычный ритм НЕ является синусовым, потому что зубец P полностью отрицательный во II отведении. Зубец P на ЭКГ №3 положительный в отведении aVL, что означает нижнепредсердный ритм (или, возможно, ритм коронарного синуса*), который сам по себе не обязательно является «ненормальным» у ребенка, если нет других признаков значимого заболевания.

Итак, если мы теперь вернемся к ЭКГ №1 (перед мим комментарием), мы можем увидеть появление этого нижнепредсердного ритма в комплексах №10,11,12 в конце записи. Первые 8 комплексов - это УИВР, а комплекс № 9 - это СЛИВНОЕ СОКРАЩЕНИЕ. Вы можете видеть в одновременно записанном отведении V2 для комплекса № 9, что это сокращение ШИРЕ, чем следующие за ним нижнепредсердные комплексы, но НЕ настолько широкие, как комплексы № 7 и 8 в отведении V2. Это имеет смысл, потому что интервал PR, предшествующий комплексу № 9 в длинном отведении II внизу, немного короче, чем интервал PR в обычно проведенных из нижней части предсердий комплексах (№ 10,11,12). Это ДОКАЗЫВАЕТ желудочковую этиологию широких комплексов с 1 по 8. Иногда (в зависимости от участка желудочкового ритма) вы можете увидеть начальное размытие QRS, которое в некоторых отведениях напоминает дельта-волну, но ритм здесь - УИВР.

На ЭКГ № 2 - мы видим ПРИЧИНУ, почему этот слегка ускоренный желудочковый ритм смог «взять верх», а именно то, что после первого комплекса в длинном отведении II ЭКГ № 2 наблюдается небольшое замедление ритма, достаточное для того, чтобы позвольте слегка ускоренному желудочковому ритму его обогнать!

На ЭКГ №3 низкая частота предсердных ритмов становится немного быстрее, чем ритм УИВР, поэтому нижнепредсердный ритм берет верх.

АЛЦ: в данном случае имеется уникальная АВ-диссоциация медленного нижнепредсердного ритма и близкого к нему по частоте ускоренного идиовентрикулярного ритма. Вагус больше влияет на предсердный ритм, позволяя в части случаев перехватить сокращения желудочков эктопическим комплексом, расположенном где-то в желудочках.

На этом изображении я добавил стрелки, указывающие на эктопические зубцы P (зеленые стрелки - явные зубцы P,  синие - зубцы P скрыты в комплексах QRS). Обратите внимание, что ритм предсердий нигде не прерывается, что указывает на отсутствие ретроградного проведения с желудочков на предсердия.

УИВР НЕ распространен у здоровых детей. Я приложил статью и реферат (эта статья, к сожалению, на японском…), которые действительно сообщают, что вы МОЖЕТЕ, однако, иногда встретить УИВР у  здоровых в целом детей - и я полагаю, что это то, что мы здесь имеем. Возможно, обстоятельства, связанные с неотложной помощью, вызывают небольшое ускорение желудочкового водителя ритма.

Вот полный текст статьи: Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries (ниже, краткий перевод этой статьи)

Надеюсь, это поможет!

:) Кен

_________________________________

* - ритм коронарного синуса фиксируется только если PQ менее 0,12 с (коронарный синус расположен очень близко от входа в АВ-узел). Это скорее нижний левопредсердный ритм [АЛЦ].

Исход данного случая:

Пациент более не предъявлял жалоб на сердце, в остальном был полностью здоров. Он был госпитализирован и наблюдался в течение ночи, никаких осложнений не было. Он был выписан.

Дополнительная литература по этому поводу:

1. Accelerated Idioventricular Rhythm: A Benign Arrhythmis in Childhood
2. Accelerated ventricular rhythm in children: a review and report of a case with congenital heart disease
3. Accelerated idioventricular rhythm in newborns: a worrisome but benign entity with or without congenital heart disease

Вот другие примеры ускоренного идиовентрикулярного ритма, обычно реперфузионной природы:

Я увидел эту ЭКГ на компьютере. Большинство врачей, встречая такую картину, делают неверные выводы. Что это?

What is the rhythm? And is there new left bundle branch block (LBBB)?

Is this Left Bundle Branch Block? Is there STEMI?

Гигантский зубец R. Что это такое?

A Patient with Ischemic symptoms and a Biventricular Pacemaker

Приложение

Статья: Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries

Определение

Так называемый «ускоренный идиовентрикулярный ритм» (УИВР) представляет собой желудочковый ритм (происходящий из системы Гиса, системы Пуркинье или рабочих сократительных клеток желудочка), состоящий из трех или более последовательных мономорфных сокращений с постепенным началом. Реже УИВР бывает полиморфным. Скорость разряда эктопического очага аналогична синусовой (изоритмической) от 50 до 120 ударов в минуту. Эктопический очаг проявляется, когда частота синусового узла замедляется (ниже эктопического очага) или когда эктопический очаг ускоряется выше собственной частоты на 30-40 ударов в минуту. Когда обе скорости разряда (синусовый и эктопический очаг) одинаковы, можно увидеть изоритмическую диссоциацию, сливные комплексы и желудочковые захваты.

УИВР обычно представляет собой доброкачественную и хорошо переносимую аритмию. В большинстве случаев лечение не требуется, а в редких случаях, таких как устойчивый или непрекращающийся УИВР или когда АВ-диссоциация вызывает обморок, риск внезапной смерти выше, и аритмию следует лечить.

Для описания УИВР использовалась другая терминология: непароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ), изоритмическая медленная ЖТ.

Непароксизмальная ЖТ в настоящее время не является общепринятым определением, учитывая тот факт, что УИВР обычно представляет собой желудочковый ритм с частотой ниже 100 ударов в минуту, что не соответствует критериям, которые можно назвать тахикардией.

УИВР - Клинические сценарии

В редких случаях УИВР может быть обнаружен у молодых людей, и в этой подгруппе он обычно доброкачественный и не требует специального лечения.

УИВР редко встречается у пациентов без явной кардиальной патологии, и в этом случае прогноз обычно благоприятен. Когда УИВР проявляется у людей без органических заболеваний сердца, механизм обычно заключается в повышенном тонусе блуждающего нерва и снижении симпатического тонуса, как это наблюдается у спортсменов. Ускорение независимого фокуса во время упражнений убедительно свидетельствует о том, что этот эктопический очаг находится под вегетативным влиянием, что также наблюдается при стимуляции центральной нервной системы (ЦНС) у собак. Аналогичный механизм описан и у беременных в антенатальном периоде [4].

УИВР часто наблюдается во время фазы реперфузии, которая следует за острым инфарктом миокарда (ОИМ). Остается спорным, подразумевает ли УИВР полную реперфузию виновной артерии или только некоторую степень реперфузии. Описан также УИВР, связанный с некоторыми лекарственными отравлениями, такими как галотан, аконитин, десфлуран, кокаин и дигиталис. Электролитный дисбаланс также был связан с УИВР в экспериментальном исследовании. Также опубликованы отчеты о случаях ассоциации УИВР с постреанимационным периодом (как начальный разрешающий ритм), при хронической ишемической и неишемической дилатационной кардиомиопатии и, реже, при гипертрофической кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка (АРВД) и у новорожденных с различными врожденными пороками сердца.

Механизмы

Основным электрофизиологическим механизмом, участвующим в УИВР, является аномальный кальций-зависимый автоматизм (эктопический автоматизм), который влияет на фазу 4 потенциала действия (диастолическая деполяризация). Когда УИВР связан с интоксикацией наперстянкой, основным задействованным аритмогенным механизмом является триггерная активность.