Клинический разбор: на холтере ЖТ?

Оригинал в блоге Кена: ECG Blog #217 (ECG MP-34) — Is this VT on this Holter?

Полоса ритма в 2 отведениях, показанная на рисунке 1, была взята с Холтеровской записи взрослого мужчины среднего возраста.

• На этой записи 4 комплекса ЖТ или аберрантная проводимость?
• Насколько ВЫ уверены в своем заключении?

Рисунок 1: Полоска ритма в одновременно записываемых 2-х отведениях, взятая с записи холтеровского мониторирования. Показывает ли эта запись пробежку ЖТ из 4-х комплексов или аберрантную проводимость?

МОИ мысли относительно ритма на рисунке 1:

Основным ритмом на этой холтеровской записи 2-х отведений является синусовый, на что указывают нормальные положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR, предшествующим каждому из узких комплексов (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).

• После первых 2 синусовых сокращений ритм прерывается пробежкой ускоренного ритма из 4-х комплексов, демонстрирующую совершенно иную морфологию QRS (т. е. комплексы № 3–6).
• Синусовый ритм возобновляется с комплекса № 7 в последних 3-х QRS в записи.

Рисунок 2: На рисунке 1 я отметил активность предсердий  (см. текст).

В чем причина пробежки из 4 комплексов?

Я на 100% уверен, что 4 разных сердечных сокращения, которые показаны на рисунке 2, представляют собой короткий период неустойчивой желудочковой тахикардии. Я говорю это по следующим причинам:

• Статистически (= согласно литературным данным) - когда основным ритмом является синусовый, внезапное появление ряда широких комплексов, различающихся по внешнему виду (как мы видим на рисунке 2), оказывается ЖТ не менее чем в 80% (если не в 90%) случаев. Поэтому - всегда предполагайте ЖТ, пока не будет доказано обратное (т. е. наши «размышления» должны заключаться в том, что нам нужно доказать аберрантное проведение, а не наоборот).
• На Рисунке 2 нет причин для возникновения аберрантной проводимости. Аберрантное проведение наджелудочковых сокращений чаще всего наблюдается, когда пробежка широких комплексов возникает в начале цикла РАНО (т. е., когда интервал сцепления короткий) - потому что это увеличивает вероятность того, что пробежка начнется во время ОРП (относительного рефрактерного периода). Но на рисунке 2 - первый широкий комплекс (= комплекс № 3) возникает в конце цикла, в то время, когда очень маловероятно, что проводящая система все еще будет рефрактерной. Таким образом, нет никакой «причины» для аберрантного проведения.
• Морфология QRS для измененных сердечных комплексов показывает заметное расширение QRS и совершенно другую их форму. Наджелудочковые сокращения, которые проводятся с аберрацией, часто демонстрируют аналогичное начальное направление и отклонение комплекса QRS - потому что наджелудочковые сокращения часто сначала проходят по нормальному пути (через АВ-узел), пока не попадут в ту часть проводящей системы, которая находится в состоянии рефрактерности. Но в отличие от быстрого подъема зубца R, который мы наблюдаем в синусовых сокращений как в отведении A, так и в отведении B на Рисунке 2, сердечные сокращения с 3 по 6 показывают заметную разницу в самой начальной части комплекса QRS.
• Я не уверен, каким именно отведениям соответствуют полосы A и B на Рисунке 2. Наиболее часто записываемые отведения - это стандартное отведение II, а также правостороннее или левостороннее отведение (соответствующее отведению V1, или MCL-1, или отведению V5, или V6, или MCL-6). Знание конкретных отведений, используемых при мониторировании помогает, потому что аберрантная проводимость гораздо более вероятна, когда морфология QRS согласуется с некоторым типом нарушения проводимости (например, БПНПГ, БЛНПГ, блокадам передней ветви, задней ветви или их комбинации).
• Я подозреваю, что полоса A соответствует записи отведения II - в этом случае чрезмерно широкий начальный зубец R и конечная фрагментация зубца S не характерны для проведения с блокадой передней ветви. И, независимо от отведения, которому соответствует полоса B, морфология QRS не выглядит типичной для какой-либо известной формы нарушения проводимости. Таким образом, морфология QRS на Рисунке 2 нетипична для любой из распространенных форм нарушений проводимости - и это еще один фактор против аберрантной проводимости. (ПРИМЕЧАНИЕ: эта атипичная морфология QRS сама по себе не исключает возможности аберрантного проведения, но резко снижает его вероятность).
• Наиболее убедительно: на рисунке 2 имеется АВ-диссоциация! Это трудно увидеть, но оно реально присутствует (РОЗОВЫЕ стрелки). Чтобы найти этот феномен, нужен измерительный циркуль! - но выемка, которая выделена РОЗОВЫМИ стрелками на полосе A, идеально соответствует тонкой выемке, которая также видна в полосе B (и она показано вертикальными СИНИМИ линиями) - и - эти РОЗОВЫЕ стрелки появляются с интервалом PP, который идеально согласуется с умеренной синусовой аритмией основного ритма. Демонстрация того, что синусовые зубцы P продолжаются по всей полосе ритма в обоих отведениях A и B, подтверждает, что существуют независимые ритмы предсердий и желудочков. Это и составляет АВ-диссоциацию (т.е. имеются зубцы P, которые временно не связаны с соседними комплексами QRS) - и выявление АВ-диссоциации доказывает, что комплексы №3-6 составляют 4 комплекса пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии.

P.S. - Некоторые определения:

• У ранних желудочковых сокращений есть много разных названий. Я предпочитаю термин преждевременное сокращение желудочков или экстрасистола.
• 2 ЖЭ подряд иногда называются желудочковым куплетом.
• 3 ЖЭ подряд нередко называются желудочковым залпом или «триплетом».
• Определение «ЖТ» (желудочковая тахикардия) - это 3 или более ЖЭ подряд.

КЛЮЧЕВОЙ момент: вместо того, чтобы просто отметить наличие «ЖТ», важно описать ритм с помощью ряда КЛЮЧЕВЫХ параметров. Это включает:

• Продолжительность ЖТ (т. е. сколько комплексов или в течение какого периода времени длится ЖТ?);
• Частота ЖТ?
• Регулярность ритма с широкими комплексами? (т. е. не все ЖТ являются регулярными - как видно из пробежки 4 комплексов в сегодняшнем случае).
• Морфология QRS? (т.е. все ли комплексы ЖТ выглядят одинаково или морфология меняется?).
• Что произошло незадолго до этого? - и сразу после пробежки ЖТ? (например, был ли у пациента синусовый ритм или ФП перед началом ЖТ? Была ли «постэктопическая» пауза после завершения пробежки?)
• Имеются ли повторные эпизоды ритма ЖТ?
• Проводилось ли антиаритмическое лечение?
• Важно: каков гемодинамический статус пациента во время эпизода ЖТ? (например, есть ли у пациента симптомы? Гемодинамически стабильна или нестабильна?)

Некоторые заключительные термины:

• Неустойчивая ЖТ - возникновение 3 или более преждевременных комплексов подряд до момента, когда ЖT станет «устойчивой».
• Устойчивая ЖТ - определения того, что представляет собой «устойчивая» ЖТ, различаются в зависимости от продолжительности эпизода ЖТ и/или количества сокращений в пробежке. Большинство авторитетных специалистов оставляют за собой определение «устойчивой» ЖТ для пробежек продолжительностью не менее 30 секунд и/или ЖТ, которые вызывают гемодинамическую нестабильность.
• Комментарий редакции: Мое упрощенное определение - ЕСЛИ продолжительность ЖТ достаточно продолжительна, чтобы вызвать у ВАС ощущение учащенного сердцебиения, то это, вероятно, «устойчивая» ЖТ.
• «Медленная» против «быстрой» ЖТ - это определение того, связан ли ритм ЖТ с гемодинамическими последствиями с большей вероятностью. В целом - УИВР (= ускоренный идиовентрикулярный ритм или «медленная» ЖТ) часто на удивление хорошо переносится, тогда как «быстрая» ЖТ (обычно связанная с частотой желудочковых сокращений не менее 130 в минуту) с гораздо большей вероятностью связана с последствиями для гемодинамики.

РЕЗЮМЕ по сегодняшнему случаю:

Ритм на Рисунке 1 показывает основной ритм - синусовую аритмию, которая прерывается запуском нерегулярной неустойчивой желудочковой тахикардии из 4-х комплексов с частотой 110-130 ударов в минуту.

==================================

Выражаю признательность Зинеддину Члегхуму (из Алжира) за этот случай.