Мужчина средних лет с болью в груди

Мужчина средних лет с болью в груди

Мужчина лет 40 обратился с жалобой на давление в груди. Оригинал: A middle-aged male with chest pain.

Вот его ЭКГ в «приемном»:

Что вы думаете?
Врач приемного покоя подозревал, что это была ложноположительная находка из-за доброкачественного нормального варианта подъема ST (часто называемого «ранняя реполяризация», хотя для такой морфологии многие специалисты пытаются «уйти» от этой терминологии).

Когда я увидел ЭКГ, я сразу подумал, что это не ИМпST.

Я применил формулу «ранняя реполяризация vs окклюзия ПМЖВ».

Посмотрите это сообщение для объяснения и ссылок: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Помните, что эта формула применима, только если НЕТ ничего из нижеперечисленного:

1. Наличие прямого или выпуклого сегмента ST хотя бы в ОДНОМ отведении из V2-V6.
2. Элевация ST более 5 мм в одном из отведений V2-V4.
3. ЛЮБАЯ депрессия ST в ЛЮБОМ отведении, реципрокная или нет.
4. Любая инверсия зубца Т.
5. Любой зубец Q в V2-V4.
6. Любая деформация конечной части QRS (отсутствие как зубца S, так и зубца J (засечки) в V2 или V3.

Если что-либо из этого присутствует, это НЕ нормальный вариант реполяризации и поэтому формула применяться не должна.

Подъем ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 4 мм.
Амплитуда зубца R в V4 = 20 мм
Амплитуда QRS в V2 = 10 мм
Корригированный QTc составил 365 мс (это особенность этой ЭКГ, которая является наиболее мощной - это очень короткий QTc для острого ИМ. В нашей серии тонких окклюзий ПМЖВ, средний QTc составлял 420 мс, против 390 для нормального варианта элевации ST).

Значение формулы = 16,36 (наиболее точная точка отсечения - 18,2; значение ниже 17,0 - чувствительность 97%, а значение выше 19,0 - специфичность 97%).

Я обычно предупреждаю:

• Используйте формулу, чтобы помочь вам поставить диагноз окклюзии ПМЖВ, если нет веских оснований так считать.
• НЕ используйте формулу, чтобы отговорить вас от диагноза окклюзии ПМЖВ.

Посмотрев на ЭКГ, я уже решил, что это был ложный «сигнал», поэтому значение формулы меня успокоило.

Затем я решил поискать предыдущую ЭКГ:

И нашел одну:

Не совсем то же самое, но довольно близко...

Анамнез показал, что симптомы сохранялись постоянными в течение всего дня, поэтому первоначальный тропонин был бы положительным, если бы это было действительно ишемическое повышение ST.

Первый тропонин оказался ниже обнаружения, как и второй.

Мы выписали пациента с «атипичной болью в груди».

___________________________

Кен написал ниже обо всех особенностях, которые делают эти изменения маловероятными для острого инфаркта миокарда.

Однако то, что он написал, что это изменения, могут быть при остром инфаркте миокарда, но они не чувствительные. Эти особенности сами по себе НЕ делают острый ИМ невозможным, они делают его менее вероятным.

В нашей серии из 355 последовательных окклюзий ПМЖВ у 143 не было ни одной из находок, которые обсуждает Кен:

Окклюзии ПМЖВ были исключены из исследования, если на ЭКГ было любое из следующего:

1. Наличие прямого или выпуклого сегмента ST хотя бы в ОДНОМ отведении из V2-V6 (должна быть вогнутость).
2. Элевация ST более 5 мм в одном из отведений V2-V4.
3. ЛЮБАЯ депрессия ST в ЛЮБОМ отведении, реципрокная или нет.
4. Любая инверсия зубца Т.
5. Любой зубец Q в V2-V4.
6. Любая деформация конечной части QRS (отсутствие как зубца S, так и зубца J (засечки) в V2 или V3.

Поэтому, когда вы решите использовать формулу, то она должна применяться ТОЛЬКО для ЭКГ, на которых НИЧЕГО из вышеперечисленного НЕТ.
Если есть хоть что-то из вышеперечисленного, то вы должны предположить, что это окклюзия ПМЖВ, потому что при нормальном варианте элевации ST в V2-V4 такого не было.

Наконец, мы посмотрели на степень восходящей вогнутости в V2-V4, и это не добавило никакого дополнительного значения к формуле с несколькими переменными. Подъем имеет однозначное значение, но совсем не помогает, если вы уже используете формулу, что намного лучше. Другими словами, если нет прямого или выпуклого сегмента ST, когда вы должны предположить, что такая элевация не является нормальной, ФОРМА сегмента ST больше не имеет дополнительной ценности по сравнению с формулой, за исключением того, что она заставляет вас распознавать нормальный вариант заметно легче.

Комментарий Кена Грауера, MD

Размышляя над «Моим комментарием» для этого случая, я решил сосредоточиться на ФОРМЕ подъема сегмента ST. Итак, я просмотрел предыдущие случаи, которые я комментировал для блога ЭКГ д-ра Смита - и я наткнулся на «Мой комментарий» в сообщении от 8 июня 2019 года (Мужчина около 60 с обмороком), в котором акценты, которые я собираюсь сделать в отношении сегодняшнего случая, практически идентичны тому, что я написал в том случае 2019 года. Понятно, что данная «Тема ЭКГ» и будет регулярно повторяться.

• Для ясности - я снова показываю начальную ЭКГ сегодняшнего случая (Рисунок 1).

Д-р Смит дал «ответ» на вышеупомянутый случай, а именно то, что ЭКГ на рис. 1 вряд ли указывает на острый коронарный синдром.

• ВОПРОС: В дополнение к очень низкому (абсолютно нормальному) значению формулы д-ра Смита - какие изменения ЭКГ подсказали мне, что ЭКГ № 1 с небольшой вероятностью указывает на острой ИМО?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ сегодняшнего случая (см. текст).
МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Имеется значительное количество артефактов, особенно в отведениях от конечностей.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Хотя выраженность артефактов на этой ЭКГ явно мала, чтобы помешать точной интерпретации этой ЭКГ, весьма важным знанием может оказаться быстрое определение, какая конечность является причиной артефакта (из-за тремора, неправильного положения электрода / неадекватного контакта с кожей, и т. д.), поскольку это может ускорить исправление нарушений, что может оказаться важным, если артефакт затрудняет интерпретацию. На ЭКГ №1 - основной артефакт наиболее заметен в отведениях от конечностей I, II и aVR, при значительно меньшем нарушении изолинии в отведениях на грудной клетке. Это говорит о том, что, скорее всего, правая рука является источником этого артефакта. (ПРИМЕЧАНИЕ: для быстрого ознакомления с тем, как распознать, какая конечность является причиной артефакта - ПОСМОТРИТЕ 1-й пункт в Наблюдении № 2 в Моего комментария к публикации от 28 сентября 2019 г. - Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией).

Возвращаясь к моему описательному анализу ЭКГ № 1:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый около 60 в мин. Все интервалы (PR / QRS / QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости в норме около +15°. Увеличения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведениях I и aVL имеются узкие перегородочные зубцы Q.
• Переходная зона (т. е. прогрессия зубцов R) располагается рано - поскольку зубец R становится больше глубины зубца S уже между отведениями V1-V2.
• Относительно изменений ST-T - отведения от конечностей выглядят ничем не примечательными. Хотя это трудно определить из-за артефактов изолинии, по-видимому, наблюдается небольшая вогнутая элевация ST в отведениях I и aVL (и, возможно, также в отведении II) - без реципрокной депрессии ST в нижних отведениях. ST-T в отведении III плоский. Картина не выглядит острой.
• В каждом грудном отведении имеется определенная элевация ST в точке J. Величина подъема ST минимальна в V6 и максимальна в отведениях V1, V2, V3 (до 2-3 мм). Видимая форма подъема ST везде вогнутая (аналогична форме слегка изогнутых красных линий в этих отведениях как показано на рис. 2).
• В отведениях V4, V5, V6 имеется заметный зубец в точке J (синие стрелки).

Рисунок 2: Я разметил основные изменения ЭКГ, которые можно увидеть на ЭКГ № 1 (см. текст).
Клиническое ВПЕЧАТЛЕНИЕ: ПОЧЕМУ я решил, что вышеупомянутые изменения на ЭКГ №1 менее вероятно будут острыми:

• ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Ни один набор ЭКГ-критериев для исключения острого ИМО на основе одной ЭКГ не является идеальным. Ясно, что у пациента с новыми симптомами часто будет необходима дополнительная оценка - такая ситуация как раз в сегодняшнем случае (т. е., мужчина около 40 лет в сегодняшнем случае жаловался на «тяжесть в груди», которая, по-видимому, была новой). В результате - будет рекомендована дополнительная оценка (т. е. больше анамнеза; сравнение с исходной ЭКГ; последовательные ЭКГ; стандартное/контрастное эхо; тропонины и т. д.) до тех пор, пока можно будет обрести уверенность в том, что острого ишемического события не происходит. Как уже было сказано - я решил, что общая сумма находок на сегодняшней ЭКГ предполагает, что экстренная ангиография не будет показана на основании только этой начальной ЭКГ!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Мое обоснование ниже основано на качественных результатах. В процессе принятия решений я не использовал многомерную формулу доктора Смита .

ЖЕМЧУЖИНА № 2 - Изменения на ЭКГ №1, которые снижают вероятность острого события, включают следующие:

• Отсутствие какой-либо реципрокной депрессии ST! Хотя совершенно четко значительный процент острых передних инфарктов миокарда не проявляет реципрокную депрессию ST в нижних отведениях (особенно когда имеется средне-дистальная, а не проксимальная окклюзия ПМЖВ), элевация ST, наблюдаемая на ЭКГ № 1, начинается в отведении V1! В результате, если бы была острая проксимальная окклюзия ПМЖВ, то я обычно ожидал бы увидеть, по крайней мере, некоторую реципрокную депрессию ST в нижних отведениях.
• Форма подъема ST, которую мы видим в грудных отведениях, равномерно вогнутая (аналогична форме слегка изогнутых красных линий в этих отведениях). Хотя эта форма и вогнутая (т. е. в виде «смайлика»), формы сама по себе не исключает возможности острой ишемии, но такой тип формирования сегмента ST часто наблюдается при вариантах реполяризации. Напротив, выпрямление сегмента ST и/или выпуклость сегмента ST (т.е. «хмурая» конфигурация) гораздо чаще ассоциируется с острой ишемической болезнью сердца.
• В отведениях V4, V5, V6 имеется заметный зубец в точке J (синие стрелки). Особенно, если смотреть на несколько отведений в сочетании с доброкачественным (т. е. вогнутым) подъемом ST такой тип точки J часто встречается при вариантах реполяризации.
• 2 зубца q, отмеченные на этом рисунке, малы и узки, и они видны в боковых отведениях I и aVL. Нормальные «перегородочные» зубцы q (относящиеся к нормальному слева-направо начальному вектору активации перегородки) обычно можно увидеть в любом из боковых отведений (I, aVL; V4, V5, V6) - поэтому выявление этих зубцов q на ЭКГ №1, полностью соответствуют таким нормальным «перегородочным» зубцам q.
• Нормальный (если не относительно короткий) интервал QTc. Я оценил QTc как ~ 0,37 с - что явно находится на более короткой стороне нормального диапазона QTc. Напротив, острый инфаркт миокарда часто связан с пролонгацией QTc.
• Приличные электрические силы зубца R в грудных отведениях. Острый передний ИМО часто сопровождается снижением амплитуды переднего зубца R. Здесь обратная ситуация - зубец R становится высоким и преобладает уже в отведении V2.
• Наконец - не хватает локализации! Считая небольшой подъем ST в отведениях I, II и aVL - не менее чем в 9 из 12 отведений на ЭКГ №1 имеется элевация ST. Острая ишемическая патология гораздо чаще локализована вместо того, чтобы демонстрировать постоянную вогнутую форму ST-T, которую мы видим здесь в 9 из 12 отведений на этой ЭКГ.

Заключение: я повторю свой «отказ от ответственности», который я написал выше:

• ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Ни один набор признаков на ЭКГ не подходит идеально для исключения острого ИМО на основе единственной ЭКГ. Может потребоваться дополнительная оценка, прежде чем можно будет достичь полного комфортного понимания того, есть или нет острое ишемическое событие. Даже если ЭКГ ничем не примечательна, иногда может быть показана экстренная катетеризация чтобы исключить острый процесс. Как я уже сказал - Я думаю, что общая картина, основанная на комбинации изменений ЭКГ №1, с небольшой вероятностью указывает на острую ишемическую болезнь сердца.
• Для дополнительной практики в применении этих концепций - пожалуйста, посмотрите это сообщение - Мужчина около 60 с обмороком).

Мы благодарим доктора Смита за демонстрацию этого случая.