Научите своих подопечных: когда QRS широкий, положение точки J непонятно, поэтому найдите ее в других отведениях и перенесите!

Научите своих подопечных: когда QRS широкий, положение точки J непонятно, поэтому найдите ее в других отведениях и перенесите!

Случай представлен Алексис Кейтс, описан Пенделлом Мейерсом. Оригинал: Teach your learners: when the QRS is wide, the J-point will hide, so trace it down and copy it over!

Мужчина средних лет с дефектом межжелудочковой перегородки в возрасте 6 лет, АГ, сахарным диабетом в анамнезе обратился за медицинской помощью из-за боли в в груди и потливостью во время физической нагрузки.

Вот его начальная ЭКГ:

Начальная ЭКГ пациента.

Что вы думаете?
Надеемся, что это слишком просто для большинства читателей, но ЭКГ демонстрирует очевидный массивный нижний и задний ИМО, на фоне синусовой тахикардии с БПНПГ и блокады левой передней ветви. Эта ЭКГ может быть для вас слишком легкой, но ценность вашего знания еще более увеличивается когда вы распространяете эти нюансы среди своих учеников, своих ординаторов, других заинтересованных специалистов.

За последние 3 года я показал эту ЭКГ и многие подобные ей ЭКГ разным врачам и студентам-медикам и для меня стало очевидным, что в интерпретации ЭКГ начинающими имеется очень серьезная ошибка, которая возникает, когда ненормальный и/или причудливый комплекс QRS пытается «спрятать» от учеников точку J. Они нацелены на то, чтобы найти сегмент ST и затем измерить его отклонение. Такой подход, очевидно, для своей цели диагностики окклюзионного ИМ очень неточен , но, по крайней мере, он обеспечивает «базис» для начинающих. такая задача легко выполнима для ученика при обычной продолжительности комплекса QRS, но в дальнейшем они сталкиваются с комплексами QRS при нарушениях проводимости и все становится намного сложнее, потому что классическая парадигма ИМпST, в основном, применима только к нормальным комплексам QRS. Когда я сам учился, то практически не было преподавания или акцента на понимание понимание того, что делать при парадигме ИМпST, если QRS ненормальный, или когда точка J отнюдь не является очевидной, за одним исключением в виде БЛНПГ.

Вот ключевые моменты моей лекции для начинающих:
1) «Когда QRS широкий, точка J будет скрыта (ее положение будет «размыто»)».

2) «Когда вы не уверены, где находится точка J, ваш следующий шаг - найти ее в любом отведении, где вы более всего в этом уверены, а затем скопировать ее в нужные отведения».

«Скопировать» означает, что вы находите точку J в любом отведении, где вы более уверены в этом, затем вертикально прослеживаете ее до полосы ритма, чтобы найти и отметить точку J на полосе на ритма, а затем вы можете «скопировать» эту точку в каждой комплекс QRS в полосе ритма, чтобы найти точку J во всех 12 отведениях отследим ее вертикально вверх.

Вот ы этом случае результат такого анализа:

Массивная элевация ST в отведениях III и aVF, с реципрокной депрессией ST в aVL. Четкая депрессия ST в V2-V5, максимальная в V2-4, указывающая на задний ИМО в дополнение к нижнему. БПНПГ + блокада левой передней ветви сами по себе указывают на возможную окклюзию ПМЖВ даже без четкой элевации ST, однако такие нарушения проводимости встречаются после многочисленных операций по коррекции врожденных пороков сердца, одна из которых была выполнена у этого пациента в 6 летнем возрасте. Морфология элевации ST несколько необычна (косонисходящая), с реципрокной уосовосходящей депрессией ST, но мы видели такую морфологию чаще всего на фоне БПНПГ + блокада передней / задней ветви левой ножки (см. наши ссылки в конце).

Еще один пункт для запоминания: новая или, возможно, новая БПНПГ, или БПНПГ + блокада передней / задней ветви ЛНПГ, у предположительно больного с ОКС - очень плохой признак, который коррелирует с окклюзией ПМЖВ. ПМЖВ кровоснабжает ножки и ветви, и, таким образом, острый ПМЖВ ИМО может приводить к новым блокадам ножек/пучков. По моему опыту, наиболее вероятными блокадами в порядке появления являются первый - БПНПГ, второй - блокада передней ветви, последний - блокада задней ветви. Я бы гораздо больше беспокоился о пациенте с «новой» БПНПГ + блокада передней ветви, чем о пациенте с «новой» блокадой левой ножки (естественно, без какого-либо модифицированного критерия Сгарбоссы).

Рекомендации ESC 2017 года частично решают эти проблемы, утверждая, что блокады левой и правой ножек считаются эквивалентными для рекомендации неотложной ангиографии при наличии постоянных ишемических симптомов, однако можно только повторить, что у нас в течение многих лет уже была рекомендация, что ЛЮБОМУ пациенту с продолжающейся ишемией (независимо от морфологии QRS, независимо от ишемических изменений на ЭКГ) следует рассмотреть возможность неотложной ангиографии.

Вернемся к нашему случаю:

Врачи бригады специалистов, которые вели этого пациента, не были сбиты с толк и сразу поняли, что у этого пациента, скорее всего, развивается окклюзионный инфаркт миокарда. Они назначили экстренную катетеризацию.
Отчет по ангиографии показал:

- тяжелое трехсосудистое поражение
- виновник: 100% устьевая окклюзия большой огибающей КА с кровотоком TIMI 0, успешная ЧКВ с восстановлением до TIMI 2-3
- 100% проксимальная окклюзия ПКА (TIMI 0), расцененная как хроническая из-за коллатералей от слева направо
- 80% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, также с 99% стеноз ниже отхождения большого сосуда, предположительно, интрамиокардиального, вероятно, «второй ПМЖВ»

Исходный тропонин I: 9,91 нг/мл

Тропонин I через 6 часов после катетеризации: 968,3 нг/мл (огромный ИМ)

Баллы обучения:

Когда QRS широкий, точка J оказывается «спрятанной»
Когда вы не можете найти точку J, вы должны сначала найти ее в любом отведении, затем отследить ее и скопировать в нужные.

Используйте этот и следующие примеры, чтобы потренироваться и научить других (АЛЦ - к сожалению, я еще не все выложил..., но мы обязательно еще к этому вернемся):
Wide Complex Tachycardia; It's really sinus, RBBB + LAFB, and massive ST elevation
68 minutes with chest compressions, full recovery. Plus recommendations from a 5-member panel on cardiac arrest.
Гигантский зубец R. Что это такое?
«Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!

Комментарий Кена Грауэра, MD

Отличный случай от Кейтс & Майерса. Они своевременно подчеркнули чрезвычайно важную концепцию: «Когда QRS широкий, точка J будет спрятана!»

• Тем не менее, я не согласен с доктором Мейерсом по одному аспекту этого дела, в том смысле, что я никоим образом не думал, что этот случай «для большинства читателей слишком легкий». Вместо этого я нашел интерпретацию этой ЭКГ необычайно сложной.

ЖЕМЧУЖИНА: Доктор Мейерс подчеркивает, что, когда вы не знаете, где находится точка J, найдите ее в отведении в котором вы уверены! Затем проследите эту точку J до записанной одновременно длинной полосы ритма и скопируйте ее для трех других наборов одновременно записанных отведений.

• Начнем с картинки ЭКГ, на которой вертикальные красные линии, проведенные доктором Мейерса обозначают точку J (т. е. окончание комплекса QRS и начало сегмента ST) - в этом случае я воспроизвел первоначальную ЭКГ из этого случая на рис. ниже. Я добавил тонкие вертикальные синие линии, обозначающие начало комплекса QRS в каждом отведении, а затем увеличил 1 комплекс QRS в нескольких отведениях, которые я далее обсуждаю.
• Я вижу, что отведения V2 и V3 на рисунке 1 имеют четкие границы начала и окончания комплекса QRS. Следуя указаниям доктора Мейерса, мы можем определить, где эти начальные и конечные граничные точки находятся на одновременно записанной длинной полосе ритма в отведении V1. Затем мы можем нарисовать вертикальные синие и красные линии, чтобы обозначить начало и конец комплекса QRS в одновременно записанных отведениях I, II, III - aVR, aVL, aVF - и V4, V5 и V6 (рис. ниже).

Рисунок 1: Начнем с ЭКГ, представленной доктором Мейерсом с иллюстрированными точками J (в виде вертикальных КРАСНЫХ линий), я же добавил СИНИЕ линии, чтобы обозначить начало комплекса QRS, и увеличил QRS в нескольких отведениях (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Синусовые зубцы Р видны в ряде отведений (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке- 1). Хотя они и малы по амплитуде, эти P явно положительны в отведении II с фиксированным и нормальным интервалом PR, что и определяет синусовый ритм.

• Комплекс QRS чрезвычайно широк (я получил 0,19 с), а морфология QRS причудлива!
• Хотя наличие преимущественно положительного комплекса QRS в отведении V1 в сочетании с довольно тонкими зубцами R в боковых отведениях I и V6, в которых, также хорошо видны широкие терминальные зубцы S и согласуются с БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), морфология QRS во многих отведениях на рисунке 1 причудлива! Вы когда-нибудь видели при блокаде комплекс Rsr'S'R''s'', что хорошо видно в отведении V2?

ЖЕМЧУЖИНА: Наличие такого выраженного расширения QRS + причудливой морфологии QRS во многих отведениях + такая необычная засечка (фрагментация) во многих отведениях, говорит нам о том, что у этого пациента должна быть какая-либо значимая органическая патология сердца! Это не тот тип морфологии QRS, который наблюдается при простой БПНПГ, с блокадой ветви или без нее.

• Когда морфология QRS изменяется так, как мы видим на рисунке 1 (особенно в увеличенных отведениях), обычный процесс оценки изменений ST-T также будет меняться.
• КЛЮЧ как всегда в АНАМНЕЗЕ. Этот пациент в детском возрасте имел ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), корригированный в возрасте 6 лет, а теперь он мужчина средних лет.
• ЭКГ-картина у пациентов с ДМЖП сильно различается  в зависимости от возраста пациента; размера и локализации дефекта; степени шунтирующего потока и результирующих гемодинамических изменений; была ли проведена оперативная коррекция или нет, и это лишь некоторые из них. Краткий обзор ЭКГ нескольких пациентов с ДМЖП можно найти в блоге доктора Мете Алпаслана. Представляет интерес единственная 1 из 6 ЭКГ, опубликованных доктором Альпасланом, которая также демонстрирует причудливую морфологию QRS, эта ЭКГ была записана у пациента с транспозицией больших сосудов в дополнение к ДМЖП. Затем я попросил Google поискать «ДМЖП ЭКГ» и среди первых 50+ опубликованных записей я не увидел ни одного с таким широким и причудливым QRS, как на рисунке 1 выше. Таким образом, для меня - странная морфология QRS, которую мы видим на рисунке-1, указывает на вероятность гораздо большего, чем простое «корригированный в 6-летнем возрасте ДМЖП» у этого пациента.
• Как у этого пациента выглядит базальная ЭКГ? «Базальная» картина ST-T, возможно, была гораздо более ненормальной, чем мы могли бы подумать... - и для меня это то, что делает этот случай таким сложным.
• Тем не менее, я полностью согласен с тем, что на рисунке 1 имеются заметные отклонения ST-T (элевация ST и депрессия ST) в нескольких отведениях (что определяется в обозначенных доктором Мейерсом точках J) и в этом случае у этого пациента среднего возраста с новой болью в груди следует предположить острый ИМпST, пока не доказано иное.
• Тем не менее, являются ли выраженные нижние зубцы Q на рисунке 1 новыми? Как давно они присутствуют?
• У этого пациента было обнаружено тяжелое трехсосудистое заболевание сердца. Говорит ли ЭКГ на Рисунке 1 только об одном из нескольких инфарктов миокарда, от которых уже пострадал этот пациент? Был ли комплекс QRS этого пациента таким странным в течение многих лет? Опять же, согласно доктору Мейерсу, мы должны предполагать острый ИМпST, пока не доказано обратное - но я подозреваю, что есть что-то еще ...

Мне бы хотелось узнать больше анамнеза этого пациента и увидеть его «базальную» ЭКГ.