Тяжелая атипичная боль в груди у молодой женщины - перикардит на серии ЭКГ

Тяжелая атипичная боль в груди у молодой женщины - перикардит на серии ЭКГ

Оригинал - здесь.

Эта молодая женщина поступила с атипичной болью в груди, часто очень сильной, в течение 10 дней. ОИМ был исключен, а на основании рентгеновского исследования грудной клетки появился альтернативный диагноз, а затем было выполнено МРТ. Этот альтернативный диагноз должен был объяснить симптомы. Но все равно не объяснил:

На 1-й день (10-й день симптомов), была записана такая ЭКГ:

ЭКГ молодой женщины.

• Имеется небольшая элевация ST I, II, aVL и aVF.
• В III элевации ST нет.
• Нет и реципрокной депрессии ST. Это согласуется как с нормальной элевацией ST или элевации ST при перикардите.
• «Тонкая» электрическая альтернация (хорошо заметна во II и III).

АЛЦ: на этой ЭКГ в дополнение к синусовой тахикардии и элевации сегмента ST видна депрессия сегмента PR в отведениях V2, V3 и отведениях II, aVF, а также элевация сегмента PR в aVR.

Какова важность этих признаков в ЭКГ-диагностике перикардита? 
Небольшая депрессия PR может быть нормальным явлением. Сподик обнаружил, что депрессия PR 0,8 мм и более очень специфично, но никто не знает, насколько она чувствительна, менее выраженная депрессия, конечно, менее специфична. На этой ЭКГ имеется депрессия PR, по меньшей мере в 1 мм и это очень убедительное доказательство того, что это перикардит. Однако я не думаю, что в этом случае были какие-либо сомнения.

Продолжим

На 2-й день была выполнена эхокардиография, которая выявила очень небольшой перикардит.

На 3-й день была записана вот такая ЭКГ:

 ЭКГ пациентки на 3-й день пребывания в стационаре.

• Теперь наибольшая элевация ST в отведениях I и II.
• Видна также небольшая элевация ST в aVL и aVF, но до сих пор никакой элевации в III.
• В V4-V6 также видна элевация ST.
• Ось ST составляет примерно 30 градусов во фронтальной плоскости (между отведениями I и II). Таким образом, элевация дает небольшие векторы в сторону как aVL, так и aVF, но только не в сторону III.
• Имеется небольшой вектор элевация ST в сторону V4.
• Теперь уже имеется диффузная депрессия PR, а в отведениях с подъемом ST нет больших Т.

Перикардит обычно бывает диффузным (не локализуется в какой-либо одной определенной области), вовлекая все стенки в одинаковой степени. Поскольку верхушка сердца направлена вперед, вбок и слегка вниз, все эти векторы ST складываются и ось ST оказывается направлена также. Вследствие этого не развивается реципрокная депрессия ST за исключением aVR (которое всегда реципрокна другим отведениям от конечностей).
Депрессия PR, составляющая 1 мм в отведениях I, II и V3 очень специфична для перикардита. Spodick нашел в своих исследованиях, что 0,8 мм или более уже высоко специфично. Наилучшая граница и соответствующие чувствительность и специфичность точно не известны. Но важно помнить, что нормальная волна Та (предсердная реполяризация, если кто-то забыл) приводит к нормальной депрессии PR.

На 5-й день был услышан шум трения перикарда, а ее ЧСС оказалась около 110, но симптомы не усилились. Записана вот эта ЭКГ:

ЭКГ на 5-й день.

• Элевация ST более выражена, что может быть связано с перикардитом или с увеличением частоты сердечных сокращений.

На 6-й день, ее ЧСС повышается до 135, и была записана следующая ЭКГ:

 ЭКГ на 6-й день.

• По прежнему, сохраняется тонкая электрическая альтернация, которая является признаком массивного выпота/тампонады (ее не бывает при выпоте без тампонады, по крайней мере, не так часто).
• При сравнении с ЭКГ на 5-й день, заметно снижение амплитуды QRS III и aVF.

Эхо показало очень большой выпот с патофизиологией тампонады. Была проведена пункция перикарда. Это был идиопатический перикардит. Она поправилась.

Заключение:

Тахикардия и электрическая альтернация, а также снижение вольтажа ЭКГ при перикардите подают отчетливые сигналы о нарастании выпота в перикарде...

АЛЦ: что говорит, что это выпот с тампонадой?

Тахикардия. Компенсаторная реакция на снижение наполнения ЛЖ вследствие сдавления сердца жидкостью. Будьте бдительны...