Отведение V4

Отведение V4

Как и в случае с aVF, V4 тяжело обсуждать в отрыве от остальных отведений. V4 - часть естественного набора прекардиальных отведений и его, без сомнений, регистрировать и оценивать необходимо, но поскольку оно весьма тесно связано и с V3 и с V5, то у него почти нет каких-либо уникальных черт. Два вопроса, которые мы обсудим сегодня, касаются, но не ограничиваются только отведением V4.
Во-первых, обсуждая V4, просто невозможно не упомянуть о работах фактически моего наставника, известного блоггера, д-ра Стивена Смита, рассматривающего дифференциальную диагностику ранней реполяризации и тонких проявлений переднего ИМО (инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии). Формула, которую создали он и его команда, использует амплитуду зубцов R в V4 как одну из трех  или четырех переменных в уравнениях, которые могут быть использованы в качестве решающего правила для оценки весьма сложных ЭКГ.

• Целый ряд случаев, демонстрирующих как и когда использовать формулу, можно найти здесь в моем блоге.
• Энтузиасты могут найти оригинальную статью на английском, описывающую создание и применение формул (бесплатный полный текст!).
• Простую форму для расчета значения можно найти в разделе "Правила и формулы" сайта доктора Смита.
• Имеется куча калькуляторов, в том числе и для iOS,  доступных для работы при минимальном знании английского - 

Вышло новое обновление программы Стивена Смита "Тонкий ИМпST" для iOS

Вот интересный случай, который реально демонстрирует полезность формул. Это ссылка на полное описание случая, а изображение ниже - просто пример. Для большинства постоянных читателей ответ очевиден и без формул, но проверить бывает нелишним!

Ранняя реполяризация или признаки тонкого переднего ИМО? Пройдите по ссылке выше, чтобы узнать ответ.

В другой раз V4 становится весьма полезным, когда вы видите широкие комплексы QRS на ЭКГ, но не уверены, вызваны ли они ритмом кардиостимулятора или это собственный ритм.
Частенько вы встретите спайки кардиостимулятора в нескольких отведениях и ответ будет очевиден, но, теперь, при абсолютной распространенности биполярной стимуляции и особенно при "агрессивных" настройках фильтра ЭКГ-регистратора, не редка ситуация, когда эти спайки ЭКС почти неразличимы. Поскольку большинство электродов для стимуляции желудочков проводятся в верхушку правого желудочка, оказывается, что отведения близкие к этому местоположению, являются наиболее подходящими для доказательства наличия импульсов ЭКС на ЭКГ.

Из-за вариабельности индивидуальной анатомии и позиционирования электрода для стимуляции это не всегда так, но, по опыту самых разных специалистов, спайки стимуляции желудочков обычно лучше всего видны в области V3-V5, поэтому я обычно внимательно просматриваю V4. С другой стороны, предсердные комплексы обычно лучше всего видны в V1 и V2.

Вот несколько примеров:

Они крошечные, но V4 - единственное отведение, в котором спайки стимуляции желудочков

Спайки стимуляции желудочков видны в V3 - V5, но они наиболее заметны в V4

И опять, крошечные спайки стимуляции желудочков видны только в V3 и V4

Крошечные спайки желудочковой стимуляции видны только в V4 - V6.  Интересно, что в этом случае гораздо лучше видны спайки предсердной стимуляции

Тонкие спайки стимуляции желудочков отмечены в V3 - V6, но лучше всего они видны в V4

На записи приличное количество артефактов, но есть также и спайки стимуляции желудочков, видимые в V3 и V4 (в данном случае V3> V4)

Еще один простой способ увеличить заметность спайков стимулятора - изменить настройки параметров фильтра электрокардиографа. В зависимости от конкретного аппарата, в сложных ситуациях приходится достаточно часто использовать такой прием, даже если вы практически не меняете настройки регистраторов, все равно стоит знать как это работает.

Эта ЭКГ была распечатана с включенным фильтром с полосой пропускания 0,05 - 40 Гц. 40 Гц является заметно более агрессивным фильтром нижних частот, чем предлагает большинство рекомендаций по регистрации ЭКГ (обычно рекомендуют 100 или 150 Гц), но в чрезвычайных ситуациях разборчивость записи, которую дает такая настройка, перевешивает небольшие эффекты снижения размеров комплексов QRS.

Это - точно та же самая ЭКГ, распечатанная с включенным более высокочастотным фильтром (300 Гц вместо 40 Гц). Как вы можете заметить - на ЭКГ больше артефактов, но спайки стимулятора намного более заметны. В отличие от предыдущих случаев, в данной ситуации V3 - V5 - не лучшие отведения для визуализации стимуляции желудочков.