четверг, 26 июня 2025 г.

Неотложная ангиограмма (КГ- выполнена) с опозданием на девять месяцев

Неотложная ангиограмма (КГ- выполнена) с опозданием на девять месяцев

Автор: Вилли Фрик (Emergent angiogram (KG- Done) nine months too late).

Этот случай разделен на две отдельные госпитализации с разницей примерно в 9 месяцев.

Часть 1

Мужчина около 60 лет с гипертонией, гиперлипидемией, сахарным диабетом 2 типа и курением (50 пачко/лет) обратился около 10 утра с острой болью в груди, которая началась несколькими часами ранее, когда он был дома. Он описал ее как сдавливающее ощущение в груди, отдающее в челюсть. Прежде чем вы увидите ЭКГ, вы уже знаете диагноз.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Эта ЭКГ является диагностической для нижнебокового ИМО. Большинство читателей блога узнают ее, и у королевы определенно не было никаких проблем.

Смит: Картина начала реперфузии с падением зубца T в III и aVF и подъемом зубца T в aVL. Ситуация «между» активным и реперфузируемым ИМО. Хотя это не указано, я готов поспорить, что боль у пациента уменьшается или полностью проходит.

ЭКГ 1, QOH объяснимость

Эта ЭКГ была интерпретирована врачом неотложной помощи как «синусовая брадикардия, ЧСЖ 55, неспецифическая аномалия зубца T». Задержка не объяснена, но через 20 минут врач назначил аспирин 325 мг, нитроглицерин под язык и тропонин. Существует очень скудная документация относительно прогрессирования симптомов.

Примерно через час после первой ЭКГ сердечный тропонин I (cTnI) показал 27,157 нг/мл (реф. < 0,033), что уже было признаком огромного инфаркта. В учреждении не было катетеризации, и, по-видимому, этот тропонин побудил обратиться в учреждение, способное проводить ЧКВ, хотя точные сроки из записей не ясны. Была сделана повторная ЭКГ.

ЭКГ 2

Есть некоторые смещения изолинии, но теперь, по-видимому, имеется полная реперфузия по сравнению с первой ЭКГ. По сообщениям, у пациента не было симптомов. Сбивает с толку то, что эта ЭКГ интерпретируется как показывающая «развитие легкой элевации ST в отведении III, пограничную элевацию ST, менее 1 мм во II и aVF. ЭКГ, рассмотренная [принимающим кардиологом в учреждении ЧКВ], подтверждает отсутствие ИМпST». Похоже, что артефакт изолинии был неверно истолкован как развитие элевации ST, но это все еще не считалось неотложной ситуацией.

На этом этапе пациент был внесен в список для «приоритетного перевода» с диагнозом ИМбпST. Он получил терапевтическую дозу эноксапарина и клопидогреля 600 мг. Практически нет другой документации относительно времени, которое пациент провел в ожидании перевода, хотя повторный cTnI через 3 часа после первого составил 39,444 нг/мл.

Около 4 часов вечера (через шесть часов после ЭКГ 1) пациента погрузили в машину скорой помощи для транспортировки. Документация в принимающем учреждении также немного скудная и запутанная. Поездка на машине скорой помощи между учреждениями занимает около 15 минут, но следующая ЭКГ (в принимающем учреждении) была получена только в 7 часов вечера, и она показана ниже.

ЭКГ 3

На этой ЭКГ вверху страницы были напечатаны волшебные слова.

В какой-то момент у пациента, по-видимому, вернулись симптомы. Его отвезли на катетеризацию, где у него была острая тромботическая окклюзия средней части ОА, которая была стентирована. Кроме того, у него было тяжелое (вероятно, не являющееся причиной) поражение ПКА, которая была стентирована, и умеренное стабильное заболевание ЛПНА, ангиографически оцененное как 60%.

Критически важно, поскольку все предыдущие ЭКГ были интерпретированы как ИМбпST, время дверь/баллон (D2B) официально начинается с ЭКГ 3. Другими словами, в целях повышения качества работы это считается успехом.

Часть 2

Примерно через 9 месяцев пациент был госпитализирован с сепсисом, вторичным по отношению к осложненной инфекции мочевыводящих путей. У него рак мочевого пузыря и обструктивная уропатия, которую лечили с помощью чрескожных нефростомических трубок. Кроме того, у него развилась хроническая ХСН с ФВ 35% и нижнебоковой акинез. Во время телеметрического наблюдения у него развилась залповая неустойчивая желудочковая тахикардия. Первая ЭКГ не зафиксировала ЖТ.

ЭКГ 4

Синусовая тахикардия (всегда тревожная) со старым нижним инфарктом. Сообщается, что пациент комфортно отдыхал в постели. Повторная ЭКГ была сделана во время эпизода устойчивой желудочковой тахикардии.

ЭКГ 5

Помимо диагностики мономорфной ЖТ, мы можем понять этиологию. Обратите внимание, что QRS отрицателен в нижних отведениях (т.е. ось вверх). Это связано с тем, что тахикардия возникает в нижней стенке и распространяется наружу (т. е. вверх). Это рубцово-опосредованная ЖТ из-за предшествующего ИМО у пациента. Нет никаких доказательств острой ишемии (что согласуется с отсутствием у пациента ишемических симптомов). Пациент начал принимать амиодарон, но у него была рецидивирующая ЖТ, что потребовало добавления лидокаина. Тем не менее, ЖТ у него сохранялись.

Коротко

Важно знать, что большинство мономорфных ЖТ опосредованы рубцом. (По сравнению с полиморфной ЖТ, которая часто возникает из-за острой ишемии.) У этого пациента с известным предшествующим нижним ИМО, отсутствием симптомов ОКС и ЖТ с верхней осью, ЖТ, опосредованная рубцом, по сути, является фактом. Когда устойчивая ЖТ происходит 3 или более раз в течение 24 часов, мы называем это «электрическим штормом» (ЭС). ЭС обычно распространяется при высоком адренергическом состоянии. И очевидно, что у этого пациента высокое адренергическое состояние, учитывая его сепсис и синусовую тахикардию (когда у него нет ЖТ).

Наиболее эффективной медикаментозной терапией для ЭС является комбинация амиодарона и пропранолола. Фактически, неселективный бета-блокатор пропранолол превзошел метопролол в лечении ЭС в рандомизированном исследовании. Лидокаин играет небольшую роль в лечении ЖТ, которая не вызвана острой ишемией, и уступает бета-блокаторам, прокаинамиду и соталолу.

Аналогично, катетеризация сердца вряд ли будет полезна при ЭС у пациентов с мономорфной ЖТ. Фактически, клиника Кливленда опубликовала свою серию случаев пациентов с мономорфной ЖТ, вызывающей ЭС, и обнаружила, что ишемическая оценка не выявила НИ одного острого виновника. Тем не менее, у врачей возникает соблазн думать о мономорфной ЖТ как о проявлении ОКС.

Возвращаясь к случаю

Действительно, лечащий врач пациента задокументировал «учитывая электрический шторм и ЖТ и известную неваскуляризированную территорию ЛПНА, принято решение активировать катетеризацию». Перевожу: у пациента имеется известное стабильное заболевание ЛПНА из предыдущей ангиограммы 9 месяцев назад, и врач рассматривает, может ли это быть причиной текущей ЖТ. Это маловероятно по двум причинам, обсуждаемым выше:

  • Во-первых, ЖТ имеет верхнюю ось, поскольку она берет начало от нижней стенки, которая вряд ли будет снабжаться ЛПНА.
  • Во-вторых, ЖТ является мономорфной, что, вероятно, обусловлено рубцом. Вероятность острого виновника у пациента с мономорфной ЖТ и без симптомов ОКС исключительно низкая.
Коронарная ангиография не выявила острого виновника, а тропонин не определялся.

Время для неотложной катетеризации было 9 месяцев назад.

Уроки:

  • Усилия по улучшению качества постоянно скрывают пропущенные ИМО, систематически искажая литературу и скрывая недостатки парадигмы ИМпST
  • Мономорфная ЖТ обычно опосредована рубцами, а не ОКС
  • Первоочередное лечение электрического шторма — амиодарон и пропранолол, лидокаин менее эффективен


Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Фрика, состящий из 2-х частей, содержит много мудрости и обобщает 3 важных обучающих момента. Я сосредоточил свой комментарий на 4-м важном обучающем пункте = Начальная ЭКГ в Части I этого случая не должна интерпретироваться как показывающая «неспецифические нарушения зубца T». Осознание этого момента ускорило бы неотложную катетеризацию, которую следовало бы сделать сразу после просмотра начальной ЭКГ в Части I сегодняшнего случая.

Для ясности на Рисунке 1 — я воспроизвел и разметил эту начальную ЭКГ.

  • Важен анамнез. Пациент в сегодняшнем случае — мужчина возрастом около 60 лет, который поступил с значимыми факторами коронарного риска и несколькими часами внезапной и сильной новой боли в груди. По словам доктора Фрика — постоянные читатели этого блога об ЭКГ знали диагноз еще до того, как увидели начальную ЭКГ.
  • По словам доктора Смита — нет никаких указаний на наличие или тяжесть боли в груди на момент записи ЭКГ № 1. Эта анамнестическая информация имеет решающее значение, хотя ее слишком часто игнорируют. ЕСЛИ (как подозревает доктор Смит) боль у этого пациента стихает или разрешилась на момент записи ЭКГ № 1 — это по сути подтвердило бы, что эта первоначальная запись представляет собой острый ИМО, который теперь показывает реперфузионнонные зубцы T. И поскольку «виновная» артерия находится в процессе реперфузии — мы вряд ли обнаружим достаточный подъем ST, чтобы квалифицировать это как ИМпST.
  • В результате предыдущего пункта — 5-й важный обучающий момент в сегодняшнем сообщении заключается в том, что вы вряд ли увидите достаточный подъем ST, чтобы квалифицировать как ИМпST, если острый ИМО у пациента находится в процессе реперфузии. В результате — нам нужно прекратить искать подъем ST на таких записях и вместо этого сосредоточиться на других изменениях ЭКГ, которые подтверждают диагноз.

Важные находки на ЭКГ № 1:

Согласно докторам Фрику и Смиту — ЭКГ № 1 является диагностической для острого нижне-задне-бокового ИМО, теперь показывая реперфузионные зубцы T.

  • Мой «взгляд» сразу же привлекли отведения III и aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). В обоих этих отведениях наблюдается подъем ST. Величина подъема ST невелика в абсолютном измерении — но форма важнее величины (хотя, учитывая небольшой размер QRS в этих нижних отведениях — относительная величина подъема ST значительна).
  • Форма приподнятых сегментов ST в отведениях III и aVF выпуклая — и — зеркально противоположна картине едва заметной, но реальной депрессии ST в отведении aVL, что подтверждает, что у этого пациента с высоким риском и несколькими часами новой, тяжелой боли в груди был острый нижний ИМО (т. е. отведение aVL четко показывает реципрокную депрессию ST-T, которая подтверждает острый нижний ИМ — это «волшебная» связь между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМ, на которую мы часто ссылаемся — согласно моему комментарию в сообщениях Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпSTПрикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком и Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком, среди многих других).
  • Кроме того — в отведениях III и aVF также наблюдается инверсия зубца T, что указывает на по крайней мере некоторую степень реперфузии.
  • Незначительные подтверждающие находки вышеприведенных изменений видны в отведении II (= 3-е нижнее отведение — с едва заметной острейшей формой подъема сегмента ST и намеком на начинающуюся инверсию зубца T) — и — в отведении I (= другое верхнебоковое отведение, которое показывает похожую едва заметную вогнутую депрессию ST, как мы видим в отведении aVL).
  • Признак острого заднего ИМО — исходит из уже высокого зубца R в отведении V2, который демонстрирует более высокий, чем ожидалось, зубец T после более длинного, чем ожидалось, уплощенного сегмента ST — что соответствует задней реперфузии.
  • В отведении V5 нет подъема ST. Но есть незначительный подъем ST в отведении V6, указывающий на боковой ИМО (форма важнее, чем величина этого подъема).
  • Подчеркну: находки в отведениях I, II, V2 и V6 о которых я говорю, очень незначительны — и могут быть не оценены даже опытными специалистами. Но диагностические ЭКГ-находки острого нижнего ИМО в отведениях III, aVF и отведении aVL необходимо искать, учитывая анамнез в сегодняшнем случае, который, по словам доктора Фрика, практически говорит нам о диагнозе еще до того, как мы увидим ЭКГ!
  • 6-й важный обучающий момент — Когда мы распознаем изменения в нескольких отведениях (например, отведения III, aVF, aVL в сегодняшнем случае), которые, как мы знаем, являются диагностическими для острого ИМО, — то ЕСЛИ мы сосредоточим наше внимание на поиске более тонких отклонений, — мы часто будем находить их в других отведениях, как мы делаем здесь в отведениях I, II V2 и V6.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.