От чего будет зависеть окончательный диагноз ИМпST или же ИМбпST?

Написано Пенделлом Мейерсом, несколько редакций Смита: What does a final diagnosis of STEMI vs. NSTEMI depend upon?

Женщина 70 лет проснулась от боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, сопровождавшуюся тошнотой. Прибыла скорая помощь и записала вот эту ЭКГ:

Что вы думаете?

Изображение объяснимости дамы червей. В целом ИМО с высоким уровнем уверенности.

Смит: это «Активный ИМО». В этот момент артерия закрыта.

На ЭКГ - синусовый ритм, нормальный комплекс QRS и признаки нижне-задне-бокового ИМО. Очень маленькая элевация ST в III и aVF, которая не соответствует критериям ИМпST, острейший зубец T, реципрокная инверсия T в aVL и депрессия ST максимальная в V2-V3, указывающая на задний ИМО. Зубцы Т в V5-6, вероятно, также острейшие.

ЭКГ была передана врачу неотложной помощи, который увидел признаки нижнего и заднего ИМО и подтвердил наличие у пациента потенциальных симптомов ОКС.

Несмотря на отсутствие критериев ИМпST, около 2 часов ночи была активирована рентгеноперационная.

Служба скорой помощи дала аспирин и нитроглицерин, и по прибытии в отделение неотложной помощи пациентка отметила значительное улучшение.

Вот ее ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи:

Улучшение, но сохраняется некоторые признаки заднего ИМО. По сравнению с предыдущей, это предполагает некоторое улучшение кровотока (по TIMI) в виновной артерии.

Объясняемое изображение Королевы Червей, показывающее диагностические изменения в V2.

Она по-прежнему дает общую интерпретацию: ИМО с высокой уверенностью.

Смит: Хотя картина улучшилась, по-прежнему виден ИМО. Королева Червей оценивает каждую ЭКГ отдельно, без привязки к предыдущей ЭКГ. И она тоже не знает, что симптомы улучшились. Поэтому она не может сказать, что имеются признаки реперфузии, частичной или полной.

В дальнейшем она будет сравнивать серийные ЭКГ и предыдущие ЭКГ. Пока еще нет.

После прибытия в отделение неотложной помощи ангиограмма была сделана быстро:

Виновник - средний сегмент огибающей со стенозом 90% и потоком TIMI 2 - TIMI 3.

Выполнено ЧКВ с результирующим потоком TIMI 3.

Первый тропонин Т был на уровне 17 нг/мл (в пределах нормы при пороговом значении 20 нг/мл).

Последующие тропонины были:

1051
2316
3437 (далее не измерялись)

ИМ с уровнем тропонина Т 3473 является довольно тяжелым, несмотря на минимальные изменения ЭКГ и, по крайней мере, частичную спонтанную реперфузию. Этой пациентке очень повезло, что у него произошла спонтанная реперфузия.

Эхокардиограмма:

• ЭФ 42%
• Умеренный гипокинез среднего переднелатерального и апикально-латерального сегментов.

Окончательный диагноз кардиолога был «ИМпST», несмотря на то, что изменения на ЭКГ никогда не соответствовали критериям ИМпST.

Смит: У нас с Пенделлом есть данные, которые показывают, что окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» не зависит от наличия или отсутствия элевации ST или наличия или отсутствия ИМО.

По факту, окончательный диагноз зависит от того, будет ли у пациента короткое или длинное время до баллона.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Воспринимайте сегодняшний случай как проверку вашего умения определять, когда следует активировать экстренную катетеризацию. Взгляните еще раз на первые две записи в сегодняшнем случае, которые я воспроизвел на рисунке 1. Как бы ВЫ ответили на следующие вопросы?

• Зная, что сегодняшняя пациентка проснулась от впервые возникшей тяжелой боли в груди - поняли ли вы необходимость активировать экстренную катетеризацию, как только увидели сегодняшнюю первоначальную ЭКГ?
• Вы вообще не хотели активировать катетерологическую лабораторию, потому что критерии ИМпST на этой первоначальной ЭКГ по скорой помощи НЕ выполнялись?
• Как вы думаете, почему повторная ЭКГ выглядела лучше, чем ЭКГ №1?
• Несмотря на улучшение как ЭКГ, так и симптомов пациента, чувствовали ли вы необходимость срочной катетеризации после просмотра ЭКГ № 2?

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ «по скорой» и повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи.

ОТВЕТЫ:

Мне буквально потребовалось не более нескольких секунд, чтобы понять, что в сегодняшнем случае необходима срочная катетеризация.

• Анамнез сегодняшнего случая является классическим для острого сердечного приступа: эта пожилая женщина проснулась от боли в груди, иррадиирующей в левую руку, сопровождаясь тошнотой.
• Учитывая этот анамнез и после того, как я узнал, что ритм на ЭКГ №1 был синусовым (положительные зубцы P в отведении II — с постоянным и нормальным интервалом PR), мой «взгляд» сразу же был обращен на отведение III (1-е отведение в пределах КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 2). Учитывая небольшой размер комплекса QRS в отведении III, непропорционально «гиперобъемный» зубец Т в этом отведении не может считаться нормальным.
• Подтверждение того, что зубец Т в отведении III действительно был острейшим, было немедленно получено после обнаружения в отведении aVL реципрокной депрессии ST-T (внутри 2-го КРАСНОГО прямоугольника).
• Затем мой «глаз» быстро переместился на два других нижних отведения (= отведения II и aVF — внутри двух СИНИХ прямоугольников на рисунке 2), которые, хотя и не столь явно ненормальны, как зубец Т в отведении III, все же показывают «более объемные» «чем должны быть зубцы Т, учитывая скромный размер QRS в этих отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II и aVF). В контексте острейшего зубца Т в отведении III в сочетании с реципрокной депрессией ST в отведении aVL я интерпретировал зубцы Т в отведениях II и aVF как также острейшие.
• Наконец, любые сомнения, которые могли остаться, были немедленно исчезли, когда мы увидели картину QRST в грудных отведениях V2 и V3 (в пределах двух последних КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 2). Эти два грудных отведения показывают: i) резкую раннюю переходную зону к удивительно высокому зубцу R уже в отведении V2; - и, ii) Полкообразную плоскую депрессию ST с положительным терминальным зубцом Т, что четко указывает на задний ИМО (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ от ЭКГ №1: У этой пожилой женщины с тяжелым новой болью в груди ДЦП ЭКГ-картина является абсолютно диагностической для острого нижне-заднего ИМО (с необходимостью срочной катетеризации с ЧКВ).

Вы колебались, потому что критерии ИМпST не соблюдены?

К счастью, ни врач скорой помощи, ни кардиолог не колебались. Пациента немедленно доставили в рентгеноперационную, где было обнаружен «виновник» - поражение средней части ОА, которое успешно стентировано.

• Подчеркнем: в процессе дальнейшего обследования не произошло ничего, что могло бы повлиять на решение активировать экстренную катетеризацию. Независимо от того, что могли бы показать серийные ЭКГ или тропонины, необходимость в немедленной катетеризации сохранялась бы. Так ЗАЧЕМ ждать?
• Все еще слишком распространенное мнение о том, что острую катетеризацию сердца не следует выполнять до тех пор, пока не будут выполнены ЭКГ-критерии ИМпST, необходимо менять. Клинический вопрос, который следует задать, заключается не в том, соблюдаются ли критерии ИМпST, а в том, позволяют ли анамнез и ЭКГ предполагать активно развивающееся острое сердечное событие (независимо от того, присутствует ли «достаточная» элевация ST, чтобы квалифицироваться как ИМпST).
• То, что врачи, участвовавшие в сегодняшнем случае, уяснили этот КЛЮЧЕВОЙ момент, очевидно из того факта, что окончательный диагноз кардиолога был «ИМпST», несмотря на то, что ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST.
• По словам докторов Мейерса и Смита — окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» в первую очередь зависит от того, является ли время от двери до баллона долгим или коротким. Мудрость, переданная в этом обучающем послании, сильна! (т.е. ЕСЛИ интервенционист распознает на ЭКГ признаки острого ИМО до того, как пройдет достаточно времени для развития элевации ST - тогда успешное ЧКВ будет означать, что «виновная» артерия будет открыта, и элевация ST никогда не разовьется).
• Ожидание развития подъема ST при подтвержденном диагнозе острого ИМО — это слишком долгое ожидание (как это было бы в случае, если бы сегодняшние врач отделения неотложной помощи и кардиолог отложили катетеризацию сердца).

Почему повторная ЭКГ выглядела лучше, чем ЭКГ №1?

Ответ на этот вопрос становится очевидным, если сопоставить анамнез с этими первыми двумя ЭКГ.

• Как подчеркнул Др. Смит в сообщении «Смещение изолинии. Но что еще?» — около 1/3 всех острых ИМпST спонтанно реперфузируются до начала лечения. Клинически мы обычно можем сказать, когда происходит такая спонтанная реперфузия, потому что: i) боль в груди пациента разрешается (или, по крайней мере, уменьшается); - и, ii) элевация ST разрешается (или, по крайней мере, уменьшается) - и могут быть видны реперфузионные зубцы Т.
• В сегодняшнем случае — на момент записи ЭКГ №2 пациентка чувствовала себя лучше. Параллельное сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 на рисунке 2 четко показывает, что это улучшение симптомов пациента соответствует сопоставимому улучшению острейших зубцов Т в нижних отведениях и реципрокным изменениям в отведении aVL.
• В грудных отведениях. Обратите внимание, что удивительно высокие зубцы R в отведениях V2, V3 больше не присутствуют на повторной ЭКГ! (ЖЕМЧУЖИНА: Ранняя переходная зона с неадекватно высокими передними зубцами R является признаком «эквивалента зубца Q» при заднем ИМО — так что я интерпретировал разрешение высоких зубцов R в V2, V3 как дополнительный признак реперфузии задней стенки).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Практически наверняка во время записи ЭКГ №2 имела место некоторая спонтанная реперфузия.

Нужна ли немедленная катетеризация с ЧКВ, учитывая спонтанную реперфузию?

Ответ на этот вопрос однозначный ДА, потому что: i) Хотя к моменту поступления пациентки в отделение неотложной помощи имела место некоторая спонтанная реперфузия, полная спонтанная реперфузия случается редко (свидетельством тому является 90% стеноз средней части ОА, который все еще присутствует. во время катетеризации); - и, ii) Окончательное «стационарное состояние» острого коронарного события все еще находится в стадии эволюции - и то, что спонтанно открылось снова, может так же легко (и в любое время) спонтанно закрыться.

• ИТОГ: По анамнезу, с корреляцией с серийными ЭКГ (а также с повышенными значениями тропонина) — мы диагностировали острый нижне-задний ИМО. Таким образом, хотя хорошо, что пациентка чувствует себя лучше после приема АСК и нитроглицерина, а также хорошо, что острые изменения ST-T, наблюдаемые на ЭКГ № 1, улучшились на ЭКГ № 2, пациентка остается в группе высокого риска спонтанной реокклюзии. Чтобы предотвратить это (и оптимизировать результат), необходимо срочное лечение с помощью ЧКВ.

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил первые две ЭКГ.