АВ-блокада 2-й степени: это Мобитц I или II? И почему разные интервалы P-P?

Автор Вилли Фрик: 2nd degree AV block: is this Mobitz I or II? And why the varying P-P intervals?

Мужчина средних лет обратился для плановой амбулаторной операции. Следующая ЭКГ была записана непосредственно перед операцией.

Что вы думаете?

На ЭКГ синусовый ритм с частотой около 78 и AВ-проводимость 2:1, а также блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ветви. Интервал PR в проводимых комплексах удлинен, составляя около 220 мс. Внимательные читатели могут заметить изменение интервала PP.

Одним из дифференциальных диагнозов могут быть блокированные предсердные экстрасистолы - частая причина пауз на ЭКГ. Однако, учитывая, что все зубцы P идентичны по морфологии, более вероятным объяснением является вентрикулофазная аритмия. Точный механизм является предметом дискуссий, но характерным является то, что интервалы PP, содержащие комплекс QRS, короче, чем интервалы PP, в которых он отсутствует. Это именно то, что мы видим здесь. Его можно наблюдать и при других формах блокады сердца (например, при полной поперечной блокаде). Дополнительную информацию об этом см. в комментарии Кена Грауэра ниже.

Поскольку этому пациенту назначена неотложная плановая операция, важно определить, является ли это Mobitz I (доброкачественный) или Mobitz II (требует кардиостимуляции).

Итак... Что это?

Ответ: Вы не можете быть уверены в этом только по этой ЭКГ.

Обычный способ отличить АВ-блокаду Mobitz I от АВ-блокады Mobitz II — сравнить последовательные интервалы PR. Если происходит постепенное удлинение PR, это поддерживает физиологию Mobitz I, которая редко получает пользу от кардиостимуляции. И наоборот, если интервал PR постоянен, это подтверждает физиологию Mobitz II, что является показанием для кардиостимуляции. Блокада 2:1 представляет собой особый случай, поскольку на записи отсутствуют последовательные интервалы PR. Эту закономерность можно увидеть как при Mobitz I, так и при Mobitz II.

Часто бывает полезен анамнез. Если в остальном пациент здоров и имеются веские основания для высокого тонуса блуждающего нерва (например, тошнота или сонливость), скорее всего, это Mobitz I. С другой стороны, анамнез обмороков не обязательно доказывает, что это Mobitz II. Это связано с тем, что высокий тонус блуждающего нерва может вызвать рефлекторный обморок.

Для дальнейшего обследования Вы также можете использовать прикроватные маневры. Вмешательства, повышающие тонус блуждающего нерва, имеют тенденцию ухудшать блокаду Mobitz I. Удивительно, но вагусные маневры действительно могут улучшить проводимость при блокаде Mobitz II. Это связано с тем, что более медленная частота синусового узла дает больше времени для восстановления системы Гиса-Пуркинье. Обратное верно для маневров, которые снижают тонус блуждающего нерва (т. е. они улучшают проводимость при Mobitz I и ухудшают ее при Mobitz II).

Например: атропин и физические упражнения должны улучшить проводимость при блокаде Mobitz I, но ухудшить ее при блокаде Mobitz II. И наоборот, массаж сонных артерий должен ухудшать проводимость при блокаде Mobitz I, но улучшать ее при блокаде Mobitz II.

В этом случае вы можете заподозрить блокаду Mobitz II, поскольку при бифасцикулярной блокаде уже имеется инфра-гизиальное заболевание. Но это только предположение. Как оказалось, у пациента была повторная ЭКГ, записанная до направления к кардиологу.

Что вы думаете?

Это чрезвычайно полезная ЭКГ, поскольку теперь у нас есть два последовательных интервала PR для сравнения друг с другом (зубцы P, предшествующие комплексам QRS 4 и 5). Для удобства я обозначил зубцы P ниже:

Зубцы P 8 и 9 проводятся на желудочки. Вы, вероятно, можете это сказать, просто взглянув на глаз, но измерение циркулем подтверждает наличие удлинения PR, тем самым подтверждая блокаду Mobitz I.

Итак, можно ли пациенту идти на операцию?

Чтобы проверить гипотезу дальше, кардиолог провел массаж сонной артерии, записывая 12 отведений ритма. Это показано ниже:

Через несколько секунд после просмотра ленты вы можете увидеть артефакт массажа сонных артерий (наиболее выраженный в V1-2). Совершенно удивительно, что массаж сонных артерий немного замедляет синусовый ритм и в результате мгновенно улучшает AV-проводимость до 1:1, поддерживая AV-блокаду Mobitz II!

Пациент пошел на электрофизиологическое исследование, и у него был выявлен удлиненный интервал HV, что убедительно подтверждает Mobitz II и необходимость установки кардиостимулятора. Ему была имплантирована двухкамерный кардиостимулятор, и все прошло хорошо.

Уроки:

• Mobitz I и Mobitz II могут одновременно существовать у одного и того же пациента.
• Прикроватные маневры могут помочь уточнить этиологию АВ-блокады 2:1.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Часто возникают вопросы относительно различных форм АВ-блокады 2-й степени. Сегодняшний случай оказывается познавательным не только благодаря обзору КЛЮЧЕВЫХ концепций по этому вопросу, но и иллюстрируя случай, в котором прикроватные маневры могут помочь различить типы АВ-блокады 2-й степени в случае когда пациент «не читал учебник».

• Я концентрирую свой комментарий на некоторых дополнительных концепциях, обсуждаемых в книге Dr. Отличный обзор Фрика.

Подчеркнем: для тех, кто ищет «быстрый ответ»: сегодняшнему мужчине среднего возраста не следует разрешать амбулаторную плановую хирургическую процедуру без дальнейшего обследования. Я думал, что AV-блокада 2:1 является едва заметной, и ее потенциально легко не заметить, если она не носит систематического характера. Но независимо от того, выявили ли вы блокаду 2-й степени или нет — «быстрый ответ» — это то, что этому пациенту не следует разрешать плановую операцию без дальнейшего обследования.

• Что касается Др. Фрик — необходим сбор анамнеза, особенно потому, что некоторые пациенты иногда неохотно сообщают о пресинкопе или обмороках в анамнезе, если им не задаются уточняющие вопросы.
• Было бы чрезвычайно полезно найти предыдущую ЭКГ этого пациента для сравнения (являются ли дефекты проводимости новыми или старыми?).
• Подчеркну: эта плановая предоперационная ЭКГ не является нормальной. Даже если АВ-блокада 2-й степени изначально не распознана — существует несколько значительных нарушений ЭКГ (как подчеркнул доктор Фрик), которые включают АВ-блокаду 1-й степени (интервал PR = 0,24 секунды) — и бифасцикулярную блокаду в форме БПНПГ/БПВЛН.
• Более тонкий, но не менее важный вопрос: когда могли возникнуть эти нарушения ЭКГ? Небольшой, но определенно присутствующий начальный зубец q в отведении V2 (внутри пунктирного красного круга на рисунке 1) не является нормальным явлением при этой БПНПГ, учитывая, что в соседнем отведении определенно имеется типичный трехфазный (rsR') комплекс QRS. В1.
• Дополнительным подтверждением того, что передний инфаркт неизвестного давности может быть причиной вышеупомянутых нарушений проводящей системы, является уплощение сегмента ST в нескольких отведениях (СИНИЕ стрелки), что не является типичной находкой при бифасцикулярной блокаде, если нет органического заболевания сердца. И хотя инверсия зубца Т в нижнем отведении может быть просто результатом преимущественно отрицательных комплексов QRS при БПВЛН, исключение недавнего ИМ кажется целесообразным до одобрения плановой операции.
• Наконец, независимо от того, наблюдается ли АВ-блокада 2:1, наблюдается выраженная брадикардия (частота сокращений желудочков около 40), что само по себе заслуживает исследования перед одобрением плановой операции.
• Следовательно: «Быстрый» ответ на сегодняшний случай (очевидный в течение нескольких секунд) заключается в том, что перед одобрением плановой операции необходима дальнейшая оценка (и возможная установка кардиостимулятора).

===============================
Далее следует «глубокое погружение» в некоторые тонкости АВ-блокады 2-й степени для читателей, интересующихся расширенной интерпретацией аритмии.
===============================

ВЫ видели АВ-блокаду 2:1?

На протяжении многих лет я время от времени сталкивался с записями, на которых неожиданная АВ-блокада 2:1 заставляет меня ОСТАНОВИТЬСЯ на мгновение, чтобы убедиться, что ритм передо мной действительно представляет собой блокаду 2:1 (а не какой-то замаскированный зубец T или зубец U). Так было и с сегодняшним ритмом, для которого выраженная брадикардия заставила меня заподозрить проводимость 2:1, но для которого обманчиво плоские зубцы Т в нескольких отведениях (см. СИНИЕ стрелки в отведениях V4, V5, V6 на рисунке 1) задали мне вопрос, что это - зубец T, зубец U, «дополнительный» зубец P или какая-то суперпозиция обоих? И прежде чем отменять запланированную плановую операцию (когда пациент уже подготовлен в предоперационной палате), я хотел бы быть на 100% уверен, что действительно наблюдаю АВ-блокаду 2:1.

• Время потенциального «дополнительного отклонения» имеет решающее значение. Использование циркуля — самый быстрый и простой способ проверить, действительно ли то, что кажется дополнительным отклонением - зубец P (а не просто похожий зубец T или заметный зубец U).
• Как видно из КРАСНЫХ стрелок на рисунке 1, время этих потенциальных отклонений зубца P соответствует наличию дополнительного зубца P.
• Необходимо знать о явлении, известном как вентрикулофазная синусовая аритмия. Как при 2-й, так и при 3-й степени АВ-блокады часто наблюдаются некоторые изменения интервала Р-Р, превышающие ожидаемые при простой синусовой аритмии. Предлагаемое обоснование этого «вентрикулофазного» изменения интервала Р-Р заключается в том, что интервал Р-Р, который содержит комплекс QRS, «зажатый» внутри него, имеет тенденцию быть немного короче, чем интервал Р-Р, расположенный вдали от QRS, поскольку коронарная перфузия будет немного улучшаться сразу после сокращения желудочков.
• Согласно интервалам P-P (в миллисекундах), которые я тщательно измерил в полосе ритма отведения V5 на рисунке 1, в сегодняшнем случае наблюдается незначительная вентрикулофазная синусовая аритмия (и она «соответствует» типичной модели немного более коротких интервалов P-P, когда QRS содержится внутри).
• ЖЕМЧУЖИНА: Настоящее преимущество знания о желудочково-фазной синусовой аритмии заключается в том, что, поскольку переменный интервал P-P мягко смещает местоположение непроводимого зубца P, это позволяет с большей уверенностью утверждать, что потенциальное дополнительное отклонение действительно является зубцом P (т. е. это ЛУЧШЕ всего оценивается в длинной полосе ритма отведения V1 на рисунке 1). Хотя на первый взгляд может быть трудно отличить дополнительный зубец P от зубца T в отведениях II и V5, не гораздо ли проще распознать отчетливую двухфазную форму зубца P для каждого зубца P в длинном отведении V1? Зубец Т не вызывал бы этого округлого, терминального отрицательного отклонения, которое так идеально соответствует терминальному округлому отрицательному отклонению синусовых зубцов Р перед каждым комплексом QRS — так что, увидев эту картину в отведении V1, я понял, что этот ритм представляет собой АВ-блокаду 2-й степени с 2 зубцами P для каждого комплекса QRS.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

3 типа АВ-блокады 2-й степени:

Во многих учебниках АВ-блокады 2-й степени по-прежнему делятся на две категории: Mobitz I и Mobitz II. Вместо этого я всегда отдавал предпочтение подходу Марриотта к описанию АВ-блокады 2-й степени. По данным Marriott, существует 3 (а не 2) типа АВ-блокады 2-й степени. Это:

• Mobitz I (то же самое, что АВ-Венкебах) — при котором происходит постепенное удлинение интервала PR до выпадения желудочкового комплекса.
• Mobitz II — при котором интервал PR постоянен до тех пор, пока не выпадет один или несколько комплексов.
• АВ-блокада 2:1 — при которой невозможно быть уверенным, является ли тип АВ-блокады 2-й степени Mobitz I или Mobitz II. Что касается Др. Фрика — клиническое значение этого различия — заключается в том, что Mobitz I с гораздо большей вероятностью будет доброкачественным (в зависимости, конечно, от клинических обстоятельств), тогда как Mobitz II с гораздо большей вероятностью потребует кардиостимуляции (из-за тревожной тенденции Mobitz II к внезапному падение проводимости не одного, а нескольких последовательных комплексов, что потенциально может привести к остановке желудочков).

Как определить Mobitz I и II при наличии AV-блокады 2:1?

Как было сказано выше — в большинстве случаев мы можем с высокой точностью отличить Mobitz I от Mobitz II — просто имея в виду следующие клинические особенности:

• Mobitz I встречается гораздо чаще, чем Mobitz II. Хотя относительные проценты этих двух нарушений проводимости могут варьироваться в зависимости от того, занимаетесь ли вы ЭФИ-кардиологией (амбулаторной медициной) или лечением пациентов, обращающихся за неотложной помощью, статистика решительно отдает предпочтение Mobitz I (т. е. за более чем 4 десятилетия, которые я изучал все AV-блокады, которые мне попадались — более 90% оказываются Mobitz I). Очень важно не упускать из виду случаи Mobitz II (поскольку необходимо направление на кардиостимуляцию) — но статистически подавляющее большинство случаев, которые увидят кардиологи, не являющиеся электрофизиологами, окажутся Mobitz I.
• Причина, по которой Mobitz I имеет гораздо лучший общий прогноз, заключается в том, что это нарушение ритма возникает на более высоком уровне в проводящей системе (обычно в пределах АВ-узла). В результате — Mobitz I обычно демонстрирует узкий QRS (если под ним нет блокады ножек) — Mobitz I с большей вероятностью подвержен влиянию повышенного тонуса блуждающего нерва и имеет тенденцию хорошо реагировать на атропин, если его вводить в первые часы острого нижнего ИМ (во время которого тонус блуждающего нерва часто временно повышается) — наиболее распространенная клиническая ситуация, в которой наблюдается Mobitz I. Тем не менее, бывают случаи, когда даже АВ-блокада Mobitz I 2-й степени требует постоянной кардиостимуляции (т. е. когда Mobitz I сочетается с выраженной брадикардией и/или у пациента имеются явные симптомы).
• Напротив, Mobitz II возникает ниже в проводящей системе. В результате — Mobitz II чаще всего наблюдается при остром переднем ИМ — обычно наблюдается расширение QRS (либо с блокадой ножки, либо в виде двухпучковой блокады) — и атропин вряд ли будет эффективен.
• В целом — интервал PR, скорее всего, при Mobitz II интервал PR будет в норме.
• Напротив, интервал PR с большей вероятностью удлиняется при наличии Mobitz I. Это связано с тем, что в тех случаях острого нижнего ИМ, при которых развивается АВ-блокада, часто наблюдается последовательное развитие нарушений проводимости. То есть имеетcя тенденция последовательной прогрессии от нормального интервала PR — к АВ-блокаде 1-й степени — к Mobitz I — и иногда к блокаде 3-й степени на уровне АВ-узла (т. е. с узким комплексом QRS). И когда нарушение АВ-проводимости у этих пациентов с нижним ИМ разрешается, оно имеет тенденцию происходить в обратной прогрессии (т. е. регрессирует от 3-й степени — к Mobitz I, 2-й степени — к 1-й степени — до тех пор, пока, наконец, не произойдет восстановление синусового ритма с нормальным интервалом PR).

Уникальные особенности сегодняшнего СЛУЧАЯ:

• В целом — это редкость (по моему опыту), когда пациент переключается между формами Mobitz I и Mobitz II при АВ-блокаде 2-й степени. Следовательно, если вы видите явные признаки Mobitz I где-либо при телеметрическом мониторинге (например, последовательность Mobitz I 3:2, выделенную доктором Фриком на сегодняшней второй записи) — это обычно очень убедительно указывает на то, что эти периоды AV-блокады 2:1 являются также проявление Mobitz I.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: доктор Фрик умело иллюстрирует на сегодняшнем случае, как этот обычный полезный индикатор Mobitz не соответствует действительности в сегодняшнем случае - потому что и Mobitz I, и Mobitz II сосуществуют у сегодняшнего пациента (который, как я люблю говорить, «не читал учебник» перед приездом в больницу).
• Также, в сегодняшнем случае неверна и статистика — потому что, несмотря на то, что Mobitz I встречается гораздо чаще, чем Mobitz II (и несмотря на длительный интервал PR, который так часто наблюдается при Mobitz I), у сегодняшнего пациента также был Mobitz II.
• Опять же, бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БПВЛН) и подозрение на передний ИМ в определенный момент времени (аномальный зубец Q в V2 в сочетании с множественными нарушениями проводимости и аномальным уплощением ST-T во многих отведениях) являются факторами в пользу Mobitz II.
• Наконец, гениальное использование прикроватных маневров (как описано доктором Фриком) в сегодняшнем случае дает возможность заподозрить, что этот пациент может оказаться одним из редких пациентов, у которых Mobitz I и Mobitz II сосуществуют!

Заключение по СЛУЧАЮ: хотя необходимость отложить плановую операцию и направить сегодняшнего пациента на дальнейшее обследование должна быть очевидна уже через несколько секунд после просмотра сегодняшней первоначальной ЭКГ, тщательное изучение деталей сегодняшнего случая представляет собой увлекательное приключение в расширенной интерпретации аритмии с важными уроками для клинической практики. приложение. СПАСИБО доктору Фрику за то, что поделился этим случаем!