Перикардит или передней ИМпST? QRS укажет верное решение...

Оригинал - здесь.

Молодой, прежде здоровый человек поступил с жалобами на острую 10/10 боль за грудиной в течение 4 часов. Боль с момента возникновения постоянная. Он выглядел больным и мокрым от пота. АД 160.

Вот его ЭКГ, время Т = 0: 

Имеется распространенная передняя и боковая элевация ST.

Эта ЭКГ диагностическая для переднего ИмпST. Рентгеноперационная была немедленно активирована.

Но есть некоторые сомнения относительно того, может ли это быть перикардитом из-за наличия элевации ST в I и II, без депрессии ST в III. Добавим, что при наличии «острой» боли и 33-летнего пациента легко убедить себя, что это на самом деле перикардит.

Тем не менее, посмотрите внимательно!

1. Существует фрагментированный QRS в отведении V2 (потенциал идет вверх, затем вниз, затем снова вверх и вниз). Это указатель для инфаркта миокарда и не встречается при перикардите.
2. Амплитуда QRS в V2 очень мала. Это является признаком инфаркта миокарда, острого или старого.

После приема нитроглицерина его систолическое АД снизилось до 120 и боль уменьшилась. Были даны гепарин и аспирин. Другая ЭКГ зарегистрирована во время Т = 27 минут:

 

В настоящее время зубцы Т в V2 выглядят явно коронарными. Передняя элевация ST меньше. Это характерно для реперфузии артерии, которая может «вернуть» острейшие Т после разрешения элевации сегмента ST.

Пациент доставлен в рентгеноперационную, где была открыта свежая тромботическая 80% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ. У пациента был «тип III» ПМЖВ, что означает, что она перегибается через верхушку на нижнюю стенку. Дистальный нижне-верхушечный сегмент ПМЖВ был «отсечен» дистальным тромбом в ПМЖВ. Правая задняя нисходящая артерия (ветвь ПКА) была маленькой, так что ПКА неадекватно кровоснабжала нижнюю стенку.

Благодаря спонтанной реперфузии (помог аспирин и нитроглицерин), артерия была открыта, и пик тропонина I составил только 12,2 нг/мл.

Эхо указало на верхушечный, но не нижний дискинез. Это, вероятно, потому что i) ишемия нижней стенки была лишь частичной и ii) реперфузия произошла быстро.

Уроки:

1. Окклюзия III типа (перегибающейся) ПМЖВ, которая питает как переднюю, так и нижнюю стенки может давать «распространенную элевацию ST», которая могут быть ошибочно расценена как перикардит.
2. При диагностике ИМпST QRS, по меньшей мере так же важен, как и сегмент ST.