Догоспитальной активация катетеризации. Что произошло, когда медики и пациент прибыли в это академическое отделение неотложной помощи?

Это сообщение мне написал фельдшер: Prehospital Cath Lab Activation. What happened when the medics and patient arrived at this Academic ED?

«Боль в груди у 54-летнего мужчины началась в 13:00. В анамнезе диабет II типа и установка стента в 2018 году. Я вижу острейшие зубцы T III, aVF, нисходящую депрессию I и aVL. Что думаете?»

Что вы думаете?

Я ответил: «Определенно нижний ИМО. И правый желудочек. Активируйте рентгеноперационную».

Он ответил: «Сохраните это… экстренная катетеризация активирована. Спасибо».

Анализ Смита: имеется массивный острейший зубец Т в отведении III и массивный реципрокно-инвертированный острейший зубец Т в aVL (и I). Имеется минимальная элевация ST в III и реципрокная депрессия ST в aVL (и I). Имеется некоторая минимальная элевация ST в V1 (предполагающая ИМ ПЖ) и минимальная депрессия ST в V2 (предполагающая задний ИМО, а также смягчающая признаки ИМ ПЖ - задний ИМО тянет вниз сегмент ST в V1, поэтому элевация ST меньше, чем могла бы быть). В V3 и V4 имеются острейшие зубцы Т, что является еще одним свидетельством ИМ ПЖ. В V6 имеется небольшая депрессия ST, которая идентична «прекардиальному вихрю», который может быть следствием ИМО ПМЖВ с вовлечением перегородки или ИМ ПЖ.

Давайте посмотрим, как работает ИИ-модель PMCardio Queen of Hearts:

«Острый окклюзионный инфаркт миокарда»
Она дала этому оценку 1,0 (100% вероятность острого ИМО).

Вот карта объяснимости:

Он прибыл в отделение скорой помощи (это клиника, где есть ординатура по неотложной медицинской помощи).

«Сейчас мы находимся в отделении скорой помощи, и они сказали, что «элевация неубедительна».

Они деактивировали экстренную катетеризацию.

Эта ЭКГ для меня настолько очевидна, что трудно себе представить, что есть врачи, которые не распознали бы ИМ. Но это правда. Многим, если не большинству, врачам настолько промыли мозги фразой «Элевация ST на 1 мм в двух последовательных отведениях», что они не могут без нее увидеть ИМО.

Я связался с тамошним врачом, которого знаю, чтобы рассказать ему об этом и узнать о дальнейшем лечении:

Он написал: «Это разочаровывает. Слава медицине».

«Я узнал, что интервенционист только что закончил вмешательство у другого пацинета и пришел в отделение неотложной помощи, чтобы узнать о деактивированном случае. Он увидел ЭКГ и заказал ЭКГ в отделении неотложной помощи».

Вот:

Очевидный нижний ИМО, и теперь элевация ST в V1 огромная, с огромными острейшими зубцами Т из-за ИМО ПЖ.

Снова активировали катетеризацию...

Ангиограмма

• 100% окклюзия средней части ПКА (тромбоз внутри стента). TIMI 0. Аспирационная тромбэктомия и DES x1. КДД в ЛЖ 31.
• Краевая ветвь ПЖ должна иметь более дистальный отросток, чем обычно, поэтому - определенно ИМ ПЖ.

Мой друг тоже написал: «Да. Судя по всему, стажер тоже это заметил (он заядлый читатель блога), но персонал отклонил».

---

Мой комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я поделился своим разочарованием с доктором Смитом по поводу неспособности распознать острый ИМО, совершенно очевидный на сегодняшней первоначальной ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1).

• Пациент - 54-летний мужчина с диабетом и известной историей коронарных заболеваний (ранее установка стента) - у которого появился новая боль в груди, поэтому имеется очень высокая вероятность острого коронарного события. Это должно означать, что врач первичной неотложной помощи должен искать малейшие отклонения, которые следует воспринимать как острые, пока не доказано обратное (а не наоборот).
• Исходная ЭКГ показывает четкие отклонения ST-T в 11/12 отведениях — с выраженными острейшими зубцами T в отведении III (внутри 1-го КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Учитывая крошечный размер фрагментированного комплекса QRS в этом отведении (который я интерпретировал как «эквивалент зубца Q», учитывая преобладающую негативность с зазубриной на нисходящем наклоне зубца S) — этот комплекс QRS мог буквально «плыть» внутри огромного ST-T в этом отведении (т.е. явно «сверхобъемные»).
• Подтверждение высокой остроты зубца Т в отведении III сразу же следует из зеркального изображения противоположной депрессии ST-T в отведении aVL (внутри 2-го КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1).
• В контексте этих выраженных аномалий ST-T в отведениях III и aVL зубцы T в отведениях II и aVF также явно острейшие («объемнее», чем они должны быть, учитывая относительный размер QRS в этих отведениях).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: У этого пациента с очень высокой вероятностью возникновения сердечного события и новой болью в груди общее время для диагностики острого нижнего ИМО с необходимостью срочной катетеризации должно составлять не более секунд, учитывая результаты оценки этих 4 отведений от конечностей. Парамедики, работавшие по этому делу, сразу же признали эти изменения. Что сказал др. Смит: Мне также было трудно понять, почему врачи отделения неотложной помощи отменили активацию катетеризации.

ВОПРОС:

Я упомянул 4 конкретных отведения (отведения II,III,aVL,aVF), которые показывают диагностические изменения острого нижнего ИМО.

• Почему я сказал, что в 7 дополнительных отведениях также были выявлены нарушения ST-T?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ОТВЕТ:

Ниже описаны отклонения ST-T в 7 дополнительных отведениях:

• Отведение I — также показывает реципрокную депрессию ST-T. Мы часто подчеркивали «магическое» зеркальное отображение противоположной картины ST-T между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМО. Это настолько последовательный результат, что мы должны задаться вопросом, действительно ли элевация ST в нижних отведениях указывает на острый нижний ИМО, если мы не видим этой реципрокной взаимосвязи между отведениями III и aVL. Хотя обычно это не так выражено, как депрессия ST-T, которую мы наблюдаем в отведении aVL при остром нижнем ИМО, мы часто также видим признаки реципрокной депрессии ST в отведении I (которое вместе с aVL является другим высоким боковым отведением).
• Отведение V1 — показывает выпуклость сегмента ST более широкого, чем обычно, зубца Т для этого отведения с небольшой, но реальной элевацией ST. В условиях острого нижнего ИМО элевация ST в отведении V1 позволяет предположить сопутствующий ИМ ПЖ. Это можно подтвердить, записав правосторонние грудные отведения (более подробную информацию об ЭКГ-диагностике ИМ ПЖ см. в публикации «Боль в груди и шок: есть ли на этой ЭКГ ИМО правого желудочка? И следует ли ему проводить наружную кардиостимуляцию?»).
• Отведение V2 — показывает уплощение сегмента ST с депрессией ST. Это определенно ненормально, поскольку в отведениях V2 и V3 обычно наблюдается незначительная восходящая элевация ST, так что уплощение сегмента ST с депрессией в сочетании с острым нижним ИМО является диагностическим признаком ассоциированного заднего ИМО. Обратите внимание, что, несмотря на выраженные острые изменения отведений от конечностей, относительная степень депрессии ST в отведении V2 минимальна. Причина этого в том, что то, что могло бы быть гораздо большей депрессией ST при этом заднем ИМО, было ослаблено элевацией ST, возникающей в отведениях V1 и V2 (которые соответствуют правосторонним отведениям V2 и V1).
• Отведения V3, V4 и V5 — во всех этих отведениях ST-T видится «более объемным», чем должен быть. Они также представляют собой острейшие зубцы Т (т. е. более толстые на пике и более широкие у основания, чем им следует давать при умеренной амплитуде QRS в этих отведениях). Что необычно в этих острых изменениях, так это то, что обычно они наблюдаются при остром ИМО ПМЖВ, хотя «виновной» артерией при катетеризации была ПКА (тромбоз стента в среднем сегменте). Поскольку у этого пациента была ишемическая болезнь сердца, а также диабет, мы можем предположить, что эти изменения в распределении передних отведений могут быть результатом некоторого нарушения коллатерального кровотока к передней стенке. Независимо от причины, «ответ» на эти сверхострые изменения в отведениях V3, V4, V5 заключается в том, что они дополнительно подтверждают необходимость срочной катетеризации.
• Отведение V6 показывает аномальный «ковшеобразный» сегмент ST с небольшой депрессией, что я интерпретировал как дополнительный признак диффузного основного ишемического заболевания.

ИТОГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ: У пациента с очень высокой вероятностью возникновения острого события новая боль в груди + изменения ЭКГ в отведениях II, III, aVL и aVF (по крайней мере) - необходимо быстро распознать (как это сделал фельдшер в этом случае).