Почему вам следует использовать Queen of Hearts и чаще записывать серийные ЭКГ. Если вы ждете тропонины...

Это мне прислал французский коллега Оливье Пейрони: Why you should use the Queen of Hearts and record serial ECGs more often. If you wait for troponin.....

«Вчера к нам поступил 62-летний мужчина с диабетом, гипертонией, к тому же еще и курильщик. Он жаловался на типичную боль в груди с 4 часов утра и прибыл в наше отделение неотложной помощи в 10 часов с продолжающейся болью в груди. Первая ЭКГ (10:14) показала инверсию зубца Т в нижних отведениях».

Время «0»

Что вы думаете?

Диагноз Queen of Hearts: не ИМО с высокой степенью достоверности (но на французском)

«Не ИМО» (Pas un infarctus du myocarde a occlusion - Не окклюзионный инфаркт миокарда)

Первый тропонин был 290 (hh-TnT, <14).

«Несмотря на очень высокий первый тропонин, кардиолог назначил второй тропонин... Я действительно не понимаю, почему...»

Вторая ЭКГ (14:58, я думаю, нам следовало записать ее раньше...) показала депрессию ST в V2-V3.

4 часа 44 минуты спустя:

Что вы думаете теперь?

Сейчас есть депрессия ST в V2-V4. Это диагностирует задний ИМО.

Королева Червей диагностировала ИМО с высокой уверенностью:

Королева Червей трансформирует 6 x 2 ЭКГ в 3 x 4 ЭКГ.
Вы можете видеть, что общая интерпретация выводится из оценки специфичных изменений в отведениях V2 и V3
(депрессия ST максимальная в V1-V4, по сравнению с V5-6, на 97% специфична для ИМО!)

«Пациент был переведен в кардиологию специализированной больницы (в нашей больнице нет кардиологии)».

«К сожалению, кардиолог ждал до следующего дня, чтобы направить пациента на ангиографию и вмешательство, поскольку пациент не соответствовал критериям «ИМпST».

«Наконец, они передумали (я не знаю причину), и коронарография была проведена в 2 часа ночи (через 22 часа после начала боли)».

«Коронарная ангиография показала 100% окклюзию устья артерии тупого края!»

«Доминирующая правая коронарная артерия, атеросклеротическая и кальцинированная. Наличие единственного коронарного поражения: окклюзия устья артерии тупого края. Успешная первичная ангиопластика среднего сегмента огибающей артерии в направлении артерии тупого края с имплантацией стента с лекарственным покрытием. Хороший ангиографический результат. Полная реваскуляризация».

Эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 55% с выраженной базальной и средней нижнебоковой и базальной переднебоковой гипокинезией.

Пик тропонина: 128 000 нг/л. Это огромный задний инфаркт!

И Оливье заканчивает этим комментарием: «Еще один пример в пользу отказа от критериев ИМпST для диагностики ИМО. И абсурдность запроса нескольких тропонинов, когда боль типична и, более того, первый тропонин уже положительный без какой-либо другой веской причины».

Смит: и все, что вам нужно, это Королева Червей, чтобы легко поставить диагноз. У Оливье она есть, так как она одобрена в Европейском Союзе. Жду FDA.

Комментарий Смита:

1. Вы должны часто записывать серийные ЭКГ для пациентов с болью в груди. Каждые 15 минут!
2. Вы должны быть экспертом в чтении ЭКГ при ИМО (очень сложно) или использовать Queen of Hearts.
3. Если у вас нет почти идеальной интерпретации ЭКГ, то для того, чтобы узнать, есть ли у вашего пациента с постоянной болью в груди боль в пищеводе или же это острый инфаркт миокарда, вам нужно будет дождаться 1-2 тропонинов, пока миокард необратимо погибнет.
4. Даже если вы не распознали ИМО на ЭКГ и вам нужно дождаться тропонинов, если они снова станут повышенными, это является показанием для экстренной активации катетеризации независимо от ЭКГ.
5. Печальный факт заключается в том, что, хотя в рекомендациях четко указано, что пациент с ИМ и сохраняющимися симптомами должен быть доставлен в рентгеноперационную «менее чем за 2 часа» (как рекомендации AHA/ACC, так и рекомендации Eur Soc Cardiology), это правило соблюдается редко (6% случаев в исследовании Лупу — см. ссылку ниже)

Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin. Cardiol. [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781 

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний случай представляет собой еще один пример того, как вмешательство при острой коронарной окклюзии было без необходимости отложено более чем на день.

• Для ясности на рисунке 1 — я объединил и разметил 2 записи в сегодняшнем случае, которые я собрал вместе для облегчения сравнения.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней начальной ЭКГ — и повторной ЭКГ, записанной 4+ часа спустя.

МОИ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Анамнез крайне тревожен = 62-летний мужчина с факторами риска, который, по-видимому, был разбужен ночью из-за впервые возникшей тяжелой боли в груди. Боль продолжалось в течение 6 часов — в это время была записана ЭКГ № 1.

• По определению — такой тревожный анамнез сразу же помещает этого пациента в группу с более высоким риском возникновения острого события. С клинической точки зрения — это означает, что нам нужно уделять еще больше внимания, казалось бы, незначительным изменениям ЭКГ.
• Как показано выше — тот факт, что у этого пациента уже ~6 часов продолжалась боль в груди — означает, что даже если у него острое событие — его начальная ЭКГ может показать любое из множества изменений ЭКГ — от острого подъема ST — до реперфузионной инверсии зубца T — до различных (незначительных) вариантов «псевдонормализации» (если только что произошла спонтанная реперфузия «виновной» артерии).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Отметка наличия и относительной тяжести боли в груди во время записи каждой ЭКГ (легко отслеживаемая с помощью «шкалы» боли от 1 до 10) — может дать бесценную информацию о вероятном состоянии «виновного» сосуда (например, улучшилась ли боль в груди этого пациента с тех пор, как он проснулся? — или — сохраняется ли его боль в груди на прежнем уровне?).

ЭКГ № 1 — показывает такие тонкие, но определенно присутствующие изменения в нескольких отведениях:

• Ритм синусовый 80-85/мин. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости направлена ​​влево — но недостаточно левее, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (поскольку QRS не является преимущественно отрицательным в отведении II). Расширения камер нет.
• В отведениях I, aVL имеются небольшие узкие зубцы Q. Являются ли они нормальными септальными зубцами q — или чем-то большим — изначально не очевидно.
• Прогрессия зубца R нормальная.

У пациента высокого риска с новой болью в груди — отведения I и aVL сразу привлекли мое «внимание», поскольку в обоих этих высоких боковых отведениях наблюдается тонкое распрямление сегмента ST.

• То, что эта находка в отведениях I и aVL, вероятно, «реальна», подтверждается выпуклым сегментом ST и инверсией зубца T в отведениях III и aVF (со сглаживанием ST в 3-м нижнем отведении = отведении II).
• Дальнейшее подтверждение острого текущего события представлено отведением V2 — которое демонстрирует непропорционально «громоздкий» зубец T, который явно «толще», чем должен быть на пике, учитывая размер QRS в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в V2).
• Как мы часто отмечаем в блоге по ЭКГ доктора Смита — в норме в отведениях V2 и V3 должен быть небольшой восходящий подъем SТ. ЖЕЛТАЯ стрелка указывает на отсутствие этого небольшого нормального подъема ST в отведении V3.
• Остальные 4 грудных отведения (V1; V4,5,6) — показывают аномальное уплощение сегмента ST.

Впечатление от ЭКГ № 1: Хотя изменения ЭКГ в этой первоначальной записи незначительны (и критериям ИМпST явно не соответствуют) — 11/12отведений показывают аномалии ST-T у этого пациента с высоким риском. Поэтому я заподозрил заднебоковой ИМО — который локализовал бы «виновную» артерию в левой огибающей.

• Я задался вопросом, может ли «громоздкий» положительный зубец T в отведении V2 быть результатом некоторой спонтанной реперфузии (именно поэтому было бы так полезно выяснить, уменьшилась ли боль в груди у пациента).

===================================

ЭКГ №2 — была записана только через 4+ часа после ЭКГ №1 ...

• По словам доктора Пейрони — первоначальную ЭКГ следовало повторить гораздо раньше! У пациента с продолжающейся болью в груди, у которого активно развивается ИМО — повтор ЭКГ в течение 10–20 минут часто покажет значительные изменения.

Сравнение двух записей в сегодняшнем случае:

• Когда изменения ЭКГ незначительны — важно сравнивать серийные ЭКГ бок о бок. Если этого не сделать — будут упущены едва заметные изменения.
• Отведения I и aVL теперь показывают едва заметный, но реальный подъем ST.
• Отведения II и aVF теперь показывают легкую депрессию ST.
• Положительный, «громоздкий» зубец T в отведении V2 — теперь непропорционально выше, чем на ЭКГ № 1 — и теперь есть небольшая депрессия ST в точке J, которой раньше не было.
• Возможно, самое решающее изменение ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 — видно в отведении V3, которое теперь четко показывает распрямление сегмента ST и определенную депрессию ST, которая раньше не была видна (ЖЕЛТЫЕ стрелки).

Собираем все вместе:

Если после просмотра ЭКГ № 1 возникли сомнения относительно диагноза острого заднебокового ИМО (предполагаемого «виновника» ОА), — ЭКГ следовало повторить в течение 20 минут.

• Как я уже сказал — Сравнение ЭКГ № 1 и № 2 показывает едва заметные, но реальные «динамические» изменения ST-T, которые подтверждают диагноз острого ИМО и необходимость срочной катетеризации с ЧКВ.
• Интересно, было ли нарастание боли в груди причиной регистрации повторной ЭКГ через 4+ часа после первоначальной записи? Новый (хотя и едва заметный) подъем ST в отведениях I, aVL — и отмеченные выше изменения в отведениях V2, V3 — предполагают, что если бы произошла некоторая спонтанная реперфузия, то «виновная» артерия снова подверглась повторной окклюзии.