Клинический разбор: Этот ритм с широкими QRS - ЖТ?

Спасибо Кену за отличный разор ЭКГ! ECG Blog #452 — Is this Wide QRS Rhythm VT?

У пациента, ЭКГ которого представлена на рисунке 1, остро появилась одышка и артериальная гипотония.

ВОПРОС:

• Этот ритм на рисунке-1 — ЖТ?
• Насколько вы уверены в своем ответе?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=======================

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Хотя на первый взгляд на ЭКГ на рисунке 1 QRS кажутся широкими — это ошибочное первоначальное впечатление! При более тщательном рассмотрении можно предположить, что комплекс QRS на самом деле узкий, а причина, по которой QRS кажется широким, заключается в том, что присутствует драматическая картина элевации ST «в виде плавника акулы»!

Рассмотрим следующее на рисунке 2, на котором я разметил сегодняшнюю ЭКГ:

• Посмотрите внимательно на все 12 отведений — чтобы увидеть, есть ли одно или несколько отведений, позволяющих точно определить границы комплекса QRS. Я нарисовал вертикальные КРАСНЫЕ линии, чтобы выделить эти отведения. Все, что находится справа от этих КРАСНЫХ линий, отмечает начало сегмента ST (СИНИЕ стрелки на рисунке 2), что показывает выраженную элевацию ST в нескольких отведениях!
• Эти проведенные КРАСНЫЕ линии предполагает депрессию ST в отведениях aVL; aVR; V1, V2.
• Синусовые зубцы P лучше всего видны в отведении V1. Обратите внимание, что 4-й комплекс QRS в отведении V1 шире, и ему предшествует своевременный синусовый зубец P с более коротким интервалом PR (зубец P под розовой стрелкой в отведении V1). Тот факт, что этот интервал PR короче, чем все остальные интервалы PR в этом отведении, означает, что этот 4-й комплекс QRS в отведении V1 должен быть ЖЭ (хотя, возможно, и с некоторым слиянием) - потому что для этого зубца P под РОЗОВОЙ стрелкой недостаточно времени, чтобы полностью провестись на желудочки. Это доказывает, что остальные 5 комплексов в отведении V1 (каждому из которых предшествует своевременный зубец P под КРАСНОЙ стрелкой) — это синусовые проведенные комплексы.
• Не проще ли понять, что пятая цветная стрелка в отведении V1 указывает на синусовый зубец P – из-за немного более длинного интервала R-R, который ему предшествует? (это стало возможным, потому что 4-й комплекс QRS в этом отведении представляет собой ЖЭ, которая возникает до того, как появится следующий синусовый комплекс).
• Мы называем этот 4-й комплекс QRS в отведении V1 «позднедиастолической ЖЭ» (очень позднее преждевременное сокращение желудочка) — потому что он возникает в довольно поздней точке интервала R-R.
• Позднедиастолические ЖЭ также наблюдаются в отведениях II и aVL. В каждом из этих отведений мы видим своевременный синусовый зубец P, предшествующий более широкому и иному по виду комплексу QRS с интервалом PR, который слишком короток для нормального проведения, тем самым доказывая, что комплексы QRS видимые сразу после этих P под розовыми стрелками в отведениях II и aVL представляют собой ЖЭ (хотя, возможно, с некоторым слиянием).
• Имеется еще одна ЖЭ, которая возникает сразу после смены отведения в отведении aVL, но смена отведения (вертикальная черная линия) не дает нам полноценно рассмотреть P перед этим комплексом.

ИТОГ:

• Сегодняшний пациент поступил в состоянии шока (предположительно кардиогенного) — с острой одышкой, гипотонией и ЭКГ, показанной на рисунке 2.
• На этой ЭКГ видна выраженная синусовая тахикардия с очень поздней ЖЭ (позднедиастолическая) и элевация ST в виде «плавника акулы» в нескольких отведениях. Учитывая диффузный характер изменений ST-T, такая ЭКГ-картина предположительно является результатом острой окклюзии ПМЖВ (или, возможно, даже окклюзии левой главной).

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Дальнейшие события:

К сожалению, мои дальнейшие сведения по сегодняшнему делу ограничены. «Хорошая новость» — этот пациент выжил!

• Оптимальное лечение пациента в сегодняшнем случае предполагает признание наличия синусовой тахикардии с выраженной и диффузной элевацией сегмента ST в виде «плавника акулы» — с необходимостью немедленной катетеризации и почти наверняка необходимостью коронарной реперфузии с ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство).

==========================================

Благодарность: Моя признательность Хасибу Разе Накви (из Мултана, Пакистан) за этот случай и ЭКГ.

=========================================