Мужчина 29 лет с болью в груди, элевацией сегмента ST и очень высоким уровнем тропонина Т

Магнус Носсен: A 29 year old male with chest pain, ST Elevation, and very elevated troponin T

Эта ЭКГ принадлежит молодому человеку, у которого нет факторов риска ИБС, он поступил с болью в груди. Как бы вы оценили эту ЭКГ? Насколько вы уверены в своей оценке? Каков ваш следующий шаг? Примечание: формат записи — Cabrera.

Я смотрел эту ЭКГ в режиме реального времени. Пациент — молодой мужчина с болью в груди. Боль в груди описывалась как давящая и иррадиировавшая в обе руки и челюсть. Симптомы то появлялись, то исчезали. Боль усиливалась ночью и уменьшалась при движении. Пациент обратился за медицинской помощью, когда боль повторилась вторую ночь подряд, сопровождаясь онемением рук, а также иррадиацией. Была записана показанная выше ЭКГ.

В таком случае легко сказать «перикардит» (молодой мужчина без факторов риска и элевация ST в нескольких отведениях). Но! Как неоднократно подчеркивал доктор Смит, вы диагностируете перикардит на свой страх и риск для своего пациента. Депрессия сегмента ST в V1 беспокоила меня, а (неуместно) почти изоэлектрический сегмент ST в V2 беспокоил меня еще больше. В сочетании с нижней и боковой минимальной элевацией ST я чувствовал, что должен исключить нижне-задне-боковой ИМО, поскольку последствия могут быть катастрофическими.

Я отправил это в нашу группу «EKG-ботаников», и, несмотря на свое обычное предупреждение, доктор Смит ответил: «Я рискну и скажу, что это фейк».

Двумя наиболее важными признаками доктора Смита для дифференциации ИМО от перикардита являются: 1) отсутствие реципрокной депрессии ST в любом отведении, кроме aVR, и 2) «плоские» сегменты ST, то есть без больших зубцов Т, что, возможно, более конкретно определяется как низкое  соотношение Т /ST.

Я госпитализировал пациента для перевода в наш ЧКВ-центр. По прибытии у пациента наблюдалась легкая тахикардия, ЧСС около 90-100/мин. Другие жизненные показатели были в норме. Прикроватное эхо-исследование показало, что общая фракция выброса в норме. При нормальной ФВ тахикардия не носит компенсаторного характера и тогда ОКС становится менее вероятным. До того, как пришли лабораторные показатели , этому пациенту была сделана экстренная коронарная КТ-ангиография, которая исключила ИБС. Окончательный диагноз: миокардит. Начальный уровень тропонина Т составил 1233 нг/л. Миокардит может быть очень трудно, если вообще возможно, отличить от ИМО на основании изменений ЭКГ. На ЭКГ может наблюдаться элевация сегмента ST с реципрокными изменениями, а при миокардите на эхокардиографии может наблюдаться регионарные нарушения сократимости, такие же, как при ИМО. Для этой группы пациентов должна быть настоятельно рассмотрена инвазивная или неинвазивная ангиография. Ложноположительная активация катетеризации также приемлема при таком диагнозе, если вы не можете выполнить экстренную коронарную КТ-ангиографию.

Ретроспективно можно сказать, что депрессия ST в V1 и относительная депрессия ST в V2, вероятно, реципрокны диффузному подъему ST (такая же реципрокная связь наблюдается при тяжелой субэндокардиальной ишемии, только с противоположным направлением вектора, когда в V1 может наблюдаться элевация ST).

Ниже представлена ​​3D-модель сердца и коронарных сосудов. Каждая главная коронарная артерия (ПМЖВ/LAD, ПКА/RCA и ОА/Cx) показаны на отдельных изображениях. Коронарных стенозов нет.

Описание КТ-ангио: Качество изображения очень хорошее. Коронарных стенозов нет. Минимальный объем перикардиального выпота.

Смит: Это превосходное применение КТ-коронарографии!

ИИ «Королева Червей» для интерпретации ЭКГ все еще находится на ранней стадии своего развития. Ее интерпретация сегодняшней записи была с высокой степенью достоверности. Возможно, в конечном итоге она сможет отличить миокардит от ИМО исключительно на основе ЭКГ.

QoH группирует ЭКГ на ИМО и НЕ ИМО. Каждая категория подразделяется на три уровня достоверности. Таким образом, вы можете получить заключения не ИМО (низкий, средний или высокий) с высокой достоверностью с одной стороны и высокой достоверностью ИМО на другом конце.

Как решила королева?

Королева была обманута этой ЭКГ!!!

Версия 1 не была обучена выявлять мио- или перикардит.
Версия 2 научится.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Никогда не бывает слишком много практики в распознавании острых записей, в которых необходимо отличать мимиков от ИМО. К интересному изложению доктора Магнуса Носсена я добавлю следующие мысли.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ. Я выделил КРАСНЫМ 3-е отведение слева, чтобы напомнить читателям, что на этой ЭКГ это отведение -aVR (что соответствует оси во фронтальной плоскости = +30°), что говорит нам о формате Кабреры (обзор формата Кабреры см. в моем комментарии в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?).
• Этот случай является сложным из-за молодого возраста пациента, у которого наблюдалась сильная боль в груди, а также из-за довольно выраженных изменений на ЭКГ. Помимо отведений V1, V2, которые беспокоили доктора Носсена, я бы добавил, что есть выпрямление подъема сегмента ST в последовательных отведениях от -aVR до отведения III, каждое из которых связано с едва заметной, но реальной элевацией ST в точке J (в отведении III имеется зубец Q неопределенной значимости).
• Подтверждением того, что эти изменения ST-T в отведениях от конечностей являются реальными, является совершенно плоский сегмент ST в отведении aVL, хотя это и не «зеркальное» отражение, представленное «магической» реципрокностью между отведением III и отведением aVL обычно наблюдаемыми при остром нижнем ИМО — я интерпретировал это нехарактерное уплощение ST-T в отведении aVL все же как реципрокное изменение ST-T.
• Подобное распрямление сегмента ST с небольшой элевацией ST также наблюдается в отведениях V5, V6.
• И у пациента синусовая тахикардия... (~100/мин).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На этой первоначальной ЭКГ явно достаточно данных, чтобы подтвердить обеспокоенность доктора Носсена о том, что необходимо быстро решить с окончательным диагнозом у этого молодого человека с новой, постоянной болью в груди. Значительно повышенный тропонин, эхо с нормальной функций ЛЖ без локализованного нарушения движения стенок и отрицательная коронарная КТ-ангиограмма указывали на острый миокардит.

• Как неоднократно подчеркивалось в блоге доктора Смита по ЭКГ, иногда бывает невозможно отличить острый миокардит от острого ИМО на основании только ЭКГ и анамнеза.
• P.S.: Диагноз острого миокардита (а не острого ИМО) — гораздо лучше подходит для этого случая, потому что: i) пациент моложе обычного пациента с ИМО — и ​​описание его боли в груди несколько нетипично; ii) ЭКГ не такая, как мы ожидали бы при остром нижне-заднем ИМО (т. е. имеется аномальное уплощение ST в отведении aVL, но нет ожидаемой зеркально-противоположной картины изменений ST-T, видимых в отведении III, а в отведении I вообще нет реципрокных изменений ST-T — и в отведении V1, а не в V2,V3,V4 наблюдается явное аномальное распрямление сегмента ST).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Вставка, которую я добавил в правом нижнем углу, показывает обоснование использования секвенирования отведений от конечностей в формате Кабреры (ПРИМЕЧАНИЕ: для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ).