Простое правило: Тяжелая боль в груди и мало, что видно на ЭКГ...

Блестящий случай от Кена: ECG Blog #350 — Severe CP; Not Much on ECG

Пациент, ЭКГ которого показана на рисунке 1, наблюдался в небольшой больнице по поводу болей в груди.

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете ЭКГ на рисунке 1?
• Указывает ли эта запись на какую-либо проблему?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная во время сильной боли в груди (чтобы улучшить визуализацию, я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~70/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Четких признаков увеличения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Учитывая небольшой размер комплекса QRS в III отведении, зубец Q в этом отведении широкий и сравнительно большой, других зубцов Q не наблюдается.
• Прогрессия зубца R нормальная, с переходной зоной, расположенной обычно, между отведениями V3-V4.

Наиболее примечательные результаты на рисунке 1 относятся к изменениям ST-T:

• В отведениях от конечностей — неспецифическое уплощение ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Хотя в отведении III может быть небольшая элевация ST — зубец Т положителен, а ST-T в отведениях II и aVF выглядят нормальными. В целом — изменения ST-T в отведениях от конечностей не выглядят острыми.

В грудных отведениях:

• Имеется небольшая восходящая элевация ST в отведениях V2 и V3, что само по себе не является ненормальной находкой (т. е. небольшая восходящая вверх элевация ST в этих двух передних отведениях является распространенной и нормальной находкой).
• Тем не менее, элевация ST превышает минимальную величину, которая обычно может наблюдаться в отведении V1. Подозрение на то, что ST-T в отведении V1 является значительным, вызывают находки в отведении V6: i) депрессия ST; и , ii) «дисбаланс» зубца Т: положительный зубец Т в отведении V6 меньше, чем положительный зубец Т в отведении V1 (как показано в пунктирных СИНИХ прямоугольниках на рисунке 2 и подробно обсуждается ниже).
• Наконец, хотя в отведениях V3 и V4 нет подъема сегмента ST, зубцы Т в этих отведениях двухфазные (первоначально положительные, затем окончательно отрицательные, как показано двойными КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 2).

Рисунок 2: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на исходной ЭКГ (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительны (как на рисунке 2) — зубец Т в отведении V1 обычно не выше зубца Т в отведении V6. Такой «дисбаланс» прекардиального зубца Т наблюдаются не очень часто — и в «правильных» клинических условиях часто был связан с недавним ИМО (окклюзионным ИМ) с огибающей артерией-виновником (See Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — and the July 17, 2013 post by Salim Rezaie in ALiEM).

• ПРИМЕЧАНИЕ: Это не значит, что высокие, положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого я скажу проще: я обнаружил, что высокий, положительный зубец Т в отведении V1, который явно выше зубца Т в отведении V6, является признаком острого коронарного синдрома, который иначе я бы не распознал. (Дополнительные примеры таких изменений см. в ECG Blog #182 и в моем комментарии в сообщении «Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)».

• Подчеркну: в качестве изолированной находки я не был бы уверен в значимости картины ST-T в отведении V1. НО в клинической ситуации с этим пациентом, поступившим в клинику с болью в груди, с: i) депрессией ST и небольшим положительным зубцом Т в отведении V6 — и — ii) Терминальной отрицательностью зубцов Т в отведениях V3, V4 — у меня резко увеличилась подозрительность в отношении недавнего коронарного события.

========================

Продолжение случая:

Учитывая боль в груди у пациента и вышеуказанные изменения ЭКГ на рисунке 2, пациента немедленно направили в кардиологическое отделение, но поскольку все симптомы вскоре исчезли, а вторая клиника была далеко, он решил вернуться домой.

• На следующий день пациент вернулся в местную «больничку», сообщив, что чувствует себя «абсолютно нормально», но он захотел записать повторную ЭКГ в надежде узнать, что все «абсолютно чисто».

Повторная ЭКГ (которая была записана примерно через 17 часов после ЭКГ №1) показана вместе с исходной ЭКГ на рисунке 3.

ВОПРОСЫ:

• Учитывая приведенный выше клинический контекст, как ВЫ интерпретируете повторную ЭКГ № 2, показанную на рисунке 3?
• Можете ли вы объяснить, ПОЧЕМУ изменения ST-T на ЭКГ № 1 были такими тонкими, несмотря на наличие боли в груди 8/10?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной, когда у пациента не было боли (чтобы улучшить визуализацию, я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 3:

Произошло разительное и драматическое изменение картины ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1, записанной накануне!

• Появилась минимальная инверсия зубца Т в отведении aVL на ЭКГ № 2, хотя в целом в отведениях от конечностей изменений практически нет. Большой зубец Q в отведении III почти не изменился.
• Напротив, во всех грудных отведениях сегмент ST теперь выпуклый – с постоянной элевацией ST в отведениях V1, V2 – увеличившейся депрессией ST в точке J в отведениях V4, V5, V6 – и новой глубокой, симметричной инверсией зубца Т во всех грудных отведениях.
• Кроме того, важно отметить: i) в отведении V2 теперь имеется небольшая элевация ST с резким снижением первоначально положительного зубца Т, эволюционировавшего теперь в терминальную отрицательность; и ii) передние зубцы R сохранены! - и iii) у пациента на момент записи ЭКГ №2 боли на БЫЛО!
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Клиническая картина и серийные ЭКГ этого пациента являются диагностическими для синдрома Вэлленса! Глубокая инверсия зубца Т в грудных отведениях представляет собой реперфузионные зубцы Т в результате спонтанного открытия проксимальной окклюзии ПМЖВ. Что ПМЖВ в настоящее время, скорее всего, все еще «открыта» подтверждается тем фактом, что боль в груди у этого пациента со вчерашнего дня не вернулась. Дополнительный факт в виде сохраненного зубца R в грудных отведениях - обнадеживает и предполагает, что объем повреждения миокарда может быть ограничен!

Что такое синдром Вэлленса?

Клиническое значение синдрома Вэлленса заключается в том, что его распознавание говорит о том, что у пациента имеется стеноз ПМЖВ высокой степени (передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии) с предположительно «горячим» тромбом, имеющим высокую склонность к распространению и/или тотальной окклюзии ПМЖВ в любой момент времени (в том числе немедленно). Тем не менее - синдром Вэлленса остается неправильно понятым и часто неправильно диагностируемым клиническим состоянием. Для ясности рассмотрим КЛЮЧЕВЫЕ клинические и ЭКГ-признаки, которые устанавливают диагноз синдрома Вэлленса:

• В анамнезе должна быть боль в груди, которая прошла к моменту записи определяющей ЭКГ.
• Повышение тропонина не должно превышать минимальное (если вообще таковое имеется).
• Новых инфарктных зубцов Q нет.
• Может быть небольшая (но не выраженная) элевация ST в одном или нескольких грудных отведениях.
• Имеется характерный двухфазный зубец Т с быстрым снижением зубца Т до терминальной отрицательности в одном или нескольких грудных отведениях (чаще всего в отведениях V2 и/или V3 и/или V4). ПРИМЕЧАНИЕ. Эта характерная картина зубца Т видна в отведении V2 ЭКГ № 2 (на рисунке 3).

Чем НЕ является синдром Велленса:

Наибольшее недопонимание связано с тем, чем не является синдром Вэлленса! Избежать этого недоразумения лучше всего, оценивая патофизиологию этого синдрома. По сути, характерный двухфазный зубец Т с терминальной негативностью отражает реперфузионный зубец Т! У пациента недавно была полная окклюзия ПМЖВ в течение короткого периода времени, но теперь произошла спонтанная реперфузия.

• Боль в груди, необходимая для определения синдрома Вэлленса, возникла во время коронарной окклюзии. Но причина, по которой определение синдрома Вэлленса требует, чтобы у пациента не было боли на момент проведения определяющей ЭКГ, заключается в том, что «виновное» поражение ПМЖВ теперь открыто. ЕСЛИ «виновное» поражение ПМЖВ все еще было окклюзировано – тогда вместо предупреждения о надвигающемся инфаркте (что и является целью быстрого распознавания синдрома Вэлленса) – это будет развивающийся острый инфаркт.
• Не более чем минимальное (если таковое вообще имеется) повышение тропонина — поскольку продолжительность коронарной окклюзии была настолько короткой, что привело к не более чем минимальному повреждению миокарда. ЕСЛИ наблюдается большее повышение тропонина — это означает, что значительное повреждение миокарда уже произошло (что по определение означает, что вы имеете дело с завершенным инфарктом, а не с синдромом Веэлленса).
• По этой же причине — не должно быть новых инфарктных зубцов Q (или QS).
• Должна быть не более чем небольшая элевация ST, поскольку синдром Вэлленса не является ИМпST (т. е. это не ИМ с «элевацией ST»).
• Вместо этого - характерный двухфазный зубец Т с быстрым снижением зубца Т до терминальной негативности является признаком того, что произошла кратковременная полная окклюзия ПМЖВ, которая сейчас реперфузируется. Эта находка на ЭКГ представляет собой реперфузионный зубец Т. Он может выглядеть идентично картине ST-T после реперфузированного ИМпST с выраженным повышением тропонина (будь то спонтанная реперфузия — или в результате лечения ЧКВ или тромболитиками).
• Клинически риск, связанный с синдромом Вэлленса, заключается в том, что он является доказательством того, что уже имела место острая тромботическая окклюзия ПМЖВ, возможно, непродолжительная и сопровождающаяся спонтанным повторным открытием сосуда. Но то, что спонтанно закупорилось, а затем вновь открылось находится в группе высокого риска закрыться снова (без гарантии того, что при следующей окклюзии сосуда снова произойдет самопроизвольное открытие).
• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Диагноз синдрома Вэлленса следует ставить с осторожностью (если вообще ставить) у пациентов с выраженными ГЛЖ и изменениями ST-T в результате «перегрузки» ЛЖ. Это связано с тем, что на ЭКГ наблюдается увеличение амплитуды QRS, которое происходит в сочетании с резким прекардиальным переходом от преимущественно негативных к преимущественно положительным комплексам QRS, что может привести к появлению ST-T, идентичному двухфазному зубцу Т с терминальной негативностью, характерной для изменений при синдроме Вэлленса.

ПОЧЕМУ тогда изменения ST-T на ЭКГ №1 были такими тонкими?

Сначала мне показалось удивительным, что, несмотря на появившуюся в анамнезе сильную боль в груди (субъективная оценка тяжести пациентом = 8/10), результаты ЭКГ при первоначальной записи были относительно скромными.

• Вероятная причина относительно скромных изменений ST-T на первоначальной записи заключается в том, что ЭКГ № 1 предположительно отражает состояние «псевдонормализации». Вероятно, за несколько минут до записи ЭКГ №1 была выраженная элевация ST в прекардиальных отведениях. ЕСЛИ незадолго до записи ЭКГ № 1 стенозированная ПМЖВ только что спонтанно открылась , тогда поднятый сегмент ST был «на пути» к развитию глубокой инверсии зубца Т мог быть почти изоэлектрическими, как на ЭКГ № 1.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Развитие едва заметных, но реальных двухфазных (вверх-вниз) зубцов T, что видны на ЭКГ № 1 в отведениях V4, V5  (двойные КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) у пациента с быстрым разрешением сильной боли в груди, может быть самым ранним признаком появления характерного зубца Т, наблюдаемого при синдроме Вэлленса.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как подчеркивалось выше, важным критерием диагностики синдрома Вэлленса является отсутствие боли у пациента в момент записи определяющей ЭКГ. А вот уловить это «безболевое» состояние на ЭКГ зависит от того, когда и сколько ЭКГ будет записано! Хотя в сегодняшнем случае во время записи ЭКГ № 1 у пациента все еще была сильная боль в груди — судя по анамнезу, рассказанному выше, боль в груди у этого пациента исчезла вскоре после того, как была записана эта самая ЭКГ № 1 — и у пациента не было боли (по крайней мере, до того момента, пока он на следующий день не вернулся для записи ЭКГ № 2).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Важность быстрого распознавания синдрома Вэлленса заключается в том, что он идентифицирует проксимальный стеноз ПМЖВ высокой степени, который уже подвергся кратковременной окклюзии (при удачном спонтанном повторном открытии «виновного» поражения ПМЖВ). Проблема в том, что ПМЖВ может спонтанно повторно окклюзироваться – без гарантии, что она снова спонтанно откроется. Таким образом, выявление синдрома Вэлленса является показанием к своевременной катетеризации в надежде предотвратить более длительную окклюзию, которая может привести к гораздо более значительному повреждению миокарда.

Что показывала базальная ЭКГ этого пациента?

Подтверждение того, что тонкие изменения ЭКГ при первоначальной записи были действительно острыми, появилось после того, как стала доступна предыдущая ЭКГ этого пациента.

• Сравните исходную ЭКГ пациента (записанную несколькими годами ранее — в то время, когда у него не было симптомов) — с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (рис. 4). ЧТО вы видите?

Рисунок 4: Сравнение исходной ЭКГ и «старой»/базальной ЭКГ пациента, записанной несколькими годами ранее (чтобы улучшить визуализацию, я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Сравнение базальной ЭКГ с ЭКГ №1:

• Нижние отведения на базальной ЭКГ практически идентичны нижним отведениям на сегодняшней первоначальной записи. Обратите внимание на рисунке 4: большой и широкий зубец Q в отведении III практически не изменился. Это подтверждает, что этот зубец Q не является новой находкой. Неизвестно, представляет ли этот зубец Q в отведении III старый нижний инфаркт или случайную незначительную находку (т. е. изолированный зубец Q в отведении III или отведении aVF не обязательно является аномальным признаком).
• В высоких боковых отведениях I и aVL — на ЭКГ №1 наблюдается неспецифическое уплощение ST-T, которого не наблюдалось на базальной записи.
• В грудных отведениях - зубцы Т в отведениях V1-V6 полностью положительны и имеют нормальный вид. Особенно обратите внимание, что амплитуда положительного зубца Т в отведении V6 на ЭКГ № 3 явно больше, чем амплитуда зубца Т в грудном отведении V1 (т. е. на базальной ЭКГ отсутствует «дисбаланс» зубца Т в прекардиальных отведениях).
• Степень элевации ST в точке J в отведении V1 на ЭКГ № 1 больше, чем на базальной записи.
• ИТОГ: Наличие исходной ЭКГ этого пациента подтверждает, что описанные выше тонкие изменения ЭКГ в отведениях I, aVL; V1; V3, V4; и V6 на сегодняшней первоначальной записи — полностью острые изменения!

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ наблюдение:

К сожалению, я не знаю подробностей долгосрочного отслеживания сегодняшнего пациента, но окончательный диагноз при поступлении этого пациента в больницу был «ИМбпST» (т.е. инфаркт миокарда без подъема сегмента ST), поэтому ясно, что синдром Вэлленса остался нераспознанным.

• Даже без подтверждения тропонинами - анамнез в сегодняшнем случае, если его коррелировать с серийными ЭКГ этого пациента, является диагностическим для ИМО (т.е. кратковременной коронарной окклюзии из-за синдрома Вэлленса - с последующим спонтанным повторным открытием «виновного» поражения ПМЖВ).
• Оптимальная терапия включала бы катетеризацию сердца с ЧКВ.

ЖЕМЧУЖИНА №5: КЛЮЧЕВОЙ вывод из сегодняшнего случая — это понимание важности корреляции конкретного времени серийных ЭКГ с тяжестью симптомов. Это связано с тем, что течение острого развивающегося сердечного приступа может быть перемежающимся (т.е. со спонтанной реперфузией — а затем повторным закрытием «виновной» артерии — иногда повторяемой несколько раз, пока не будет достигнуто окончательное «конечное состояние» виновного сосуда) так что истинную историю можно узнать только с помощью этой подробной корреляции. Например:

• Относительно умеренные изменения ST-T, которые наблюдаются на ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае (несмотря на наличие сильной боли в груди в тот момент) — имеют смысл, если эту первоначальную запись интерпретировать в свете совершенно нормального внешнего вида ST-T на исходной записи — и — последующей глубокой симметричной инверсии зубца Т, наблюдаемых на ЭКГ № 2 в тот период времени, когда у пациента не было боли. Именно эта корреляция симптомов и серийных ЭКГ позволяет поставить окончательный диагноз синдрома Вэлленса (с появлением преходящего/транзиторного ИМО — вместо «стандартного» диагноза ИМбST, поставленного лечащими специалистами).

ЖЕМЧУЖИНА №6: Я завершаю сегодняшний случай краткой ссылкой на относительно новую концепцию, известную как «Прекоардиальный вихрь». Эта уникальная картина ЭКГ предполагает очень проксимальный участок окклюзии ПМЖВ (обычно проксимальнее 1-й ветви, он же 1-й септальный перфоратор) — с возникающей в результате ишемией перегородки, в дополнение к поражению передней стенки и верхушки (подробности в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»).

• При остром ИМО ПМЖВ диагностика прекардиального «вихря» осуществляется при распознается по элевации ST в отведениях V1 и aVR и реципрокной депрессии ST в отведениях V5 и V6. Мне хотелось бы сосредоточиться на картине ST-T в отведениях V1 и V6.
• Хотя подъем ST на 1-2 мм вверх в норме (и обычно) наблюдается в передних отведениях V2 и V3, в большинстве случаев мы не видим элевацию ST в отведении V1 (а если и видим, то она минимальна!). Я сразу подозреваю «прекардиальный вихрь» всякий раз, когда возникает подозрение на ИМО ПМЖВ — и, кроме того, отведение V1 выглядит иначе, чем ожидалось!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда осознание того, что отведение V1 выглядит «не так, как ожидалось», приходит только после осознания того, что отведение V2 явно ненормально.

Вместо «прекардиального вихря» — сегодняшняя первоначальная запись представляет собой часть эволюции синдрома Вэлленса. Но обратите внимание, что имеется аномальная элевация ST в отведении V1 (которая явно является новой по сравнению с исходной ЭКГ № 3)  и имеется депрессия ST в отведении V6 ЭКГ № 1 (которой также не было на исходной ЭКГ)  и из анамнеза сегодняшнего случая мы знаем, что преходящая окклюзия ПМЖВ действительно имела место.

• Я подозреваю, что ЕСЛИ бы мы могли записать ЭКГ немного раньше ЭКГ № 1, мы бы увидели переднюю элевацию ST с четкими данными об изменениях ST-T, соответствующими «прекардиальному вихрю».

=================================

Благодарность: Наша признательность Киансенгу Нгу и Крису Чоу (из Малайзии) за это дело и его отслеживание.

Благодарим Киансенга Нг за следующую цитату: Если анамнез классический и ЭКГ «нормальная», то вы, вероятно, что-то пропустили на ЭКГ.
=================================

Итак, простое правило: Если анамнез классический и ЭКГ «нормальная», то вы, вероятно, что-то пропустили на ЭКГ.