Есть ли на этой ЭКГ ИМО?

Это случай, который произошел со Смитом довольно давно.

Пациент, у которого ранее не было сердечного анамнеза, посреди ночи обратился с острой болью в груди, и во время активной боли ему была записана ЭКГ:

На этой электрокардиограмме я не увидел никакой ишемии.

Это выглядит не совсем нормально, поскольку имеются некоторые неспецифические нарушения ST-T, такие как уплощение зубцов Т в aVL.
В прекардиальных отведениях имеется нормальная элевация ST. Острейших зубцов Т нет.
Неадекватной депрессии ST не имеется. Но эта запись определенно не показывает никаких признаков ИМО.

Или нет?

Вот интерпретация королевы:

Почему она это говорит? Посмотрите объяснение:

Она видит большие зубцы Т в V2, V3.
Видит ли она передние острейшие зубцы Т или задние реперфузионные зубцы Т?
У пациента активная боль в груди, поэтому, если это аномально большие зубцы Т, то нужно их  дифференцировать...

Тем не менее,  можно было подумать, что при активной боли имеется передний ИМО.

Я считал, что ЭКГ нормальная. Я не думал, что зубцы Т в V2 и V3 являются острейшими, и я до сих пор не считаю - я не согласен с Кеном ниже - я думаю, что они нормальны, особенно в контексте брадикардии. Они не имеют большого объема. Их явно чрезмерная длина (интервал QT) обусловлена брадикардией. Корригированный QT был бы нормальным. И это нормально, что зубцы Т в V2 выше зубца R в V2.

В то время у меня не было Королевы.

Продолжение

У пациента продолжалась неконтролируемая боль, а тропонины оказались слегка повышенными.

У пациента сохраняются симптомы и необъяснимый повышенный уровень тропонина, поэтому у нее ИМО, пока не доказано обратное.

Комментарий: ОКС с персистирующими симптомами является рекомендуемым показанием для ангиографии ранее 2 часов (как ACC/AHA, так и ESC). ESC заявляет, что пациенты с подозрением на ОКС должны идти в рентгеноперационную через <2 часа «независимо от ЭКГ или биомаркеров, свидетельствующих об ИМ!!» К сожалению, единственное исследование соблюдения этого правила при ОКС с высоким риском показало, что оно соблюдается только в 6% случаев. Мы показали, что морфин связан с худшими исходами и опубликовали много сообщений в блогах об этом, например, это: Еще одна стенка миокарда принесена в жертву массовому бреду ИМпST/непST (и обезболиванию опиатами).

Поэтому мы активируем экстренную катетеризацию.

Была найдена 100% окклюзия огибающей, которую успешно стентировали.

Ниже приведены еще 3 случая окклюзии огибающей, которые выглядят нормально или близко к норме или называются нормальными по общепринятому алгоритму:

____________________

__________________

Уроки:

ИМО может развиваться при нормальной ЭКГ!! ИМО – это клинический диагноз, включающий в себя ЭКГ. Если ЭКГ не является диагностической, необходимо использовать сочетание клинических подозрений, старых ЭКГ, серийных ЭКГ, эхо- или просто ангиографии, чтобы быть уверенным, что ИМО не пропущен.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

==================================
Интересный «коротенький» случай, представленный доктором Смитом. К сожалению, учитывая, что все произошло в прошлом, некоторые подробности недоступны.

• ИТОГ (= важное сообщение «Запомни» в сегодняшнем случае) = согласно д-ру Смиту, поскольку у пациента в «посреди ночи» появилась новая боль в груди и повышенные тропонины – эти новые и теперь стойкие симптомы при повышенном уровне тропонина требуют немедленной катетеризации независимо от того, что показывает ЭКГ.

==========================
МОИ мысли по поводу ЭКГ:

Для наглядности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ. У пациента с новой долью в груди меня беспокоило то, что зубец Т в отведении V2 был непропорционален амплитуде зубца R в этом отведении (внутри КРАСНОГО прямоугольника).

• Зубец Т в отведении V2 немного выше соответствующего ему зубца R. Я подумал, что он «толще» на вершине и немного шире у основания, чем ожидалось, учитывая размер зубца R в этом отведении.
• Согласно концепции «соседних» отведений (т. е. учитывая мою обеспокоенность тем, что ST-T в отведении V2 не выглядели для меня «нормальными») у этого пациента с болью в груди посреди ночи — я решил, что зубец Т в отведении V3 также имел ненормальный вид (т. е. был немного более «объемным», чем я обычно ожидал, учитывая размер зубца R в этом отведении).
• В другом «соседнем отведении» (= отведение V1) наблюдается отчетливый положительный зубец Т. Хотя это может быть нормальной находкой в V1 — положительный зубец Т в отведении V1 обычно не так выражен (при этом положительный зубец Т в отведении V1 обычно не сравним по размеру с положительны зубцом Т в отведении V6, в котором обычно при узком QRS Т выше любого положительного зубца Т в отведении V1).
• Остальные изменения на этой ЭКГ показались мне неспецифическими...

ПОЭТОМУ — я не был уверен, что делать с этой ЭКГ, за исключением того, что думал, что эта первоначальная запись не была «нормальной» для пациента, у которого боль в груди возникла посреди ночи.

• Знание того, что у пациента была 100% окклюзия ОА при катетеризации, означало, что эти данные ЭКГ не могли быть связаны с поражением ПМЖВ.
• Хотя я думал, что эти аномально выглядящие положительные передние зубцы Т могут представлять собой реперфузию после заднего ИМО, это не имело бы смысла, учитывая тот факт, что у боль в груди у этого пациента продолжалась до ЧКВ, поэтому клинически маловероятно, что была какая-либо реперфузия до катетеризации сердца.

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ.

УРОКИ, которые необходимо усвоить:

• По мнению доктора Смита, персистирующая новая боль в груди + повышенный уровень тропонина является показанием к немедленной катетеризации – независимо от того, как выглядит ЭКГ…
• «Ретроспективно» (так как я рассматриваю этот случай, произошедший в далеком прошлом) выясняется, что причиной катетеризации было повышенное содержание тропонина и стойкая боль в груди, что, как я предполагаю, потребовало для этого определенного (не указанного здесь) времени пока лаборатория даст повышенный уровень тропонина...
• Также представляется, что для изучения возможной прогрессии изменений по сравнению с исходной ЭКГ, выглядящей не так, как обычно, повторная ЭКГ не проводилась. Если бы была повторная ЭКГ (т. е. записанная в течение 10-20 минут после этой первоначальной ЭКГ), тогда, возможно, показания к катетеризации были бы найдены раньше, чем вследствие ожидания повышенного уровня тропонина...
• Никакого упоминания о какой-либо предыдущей ЭКГ не было. Если бы таковая имелась - возможно, сравнение с сегодняшней ЭКГ также могло бы дать ответ раньше, чем ждать повышенного уровня тропонина...