Мужчина с периодически возникающей болью в груди в течение двух дней, и «ИМпST отсутствует» при обращении

Написано Кейли Эль-Араб, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса и Стивена Смита. Оригинал: A man with chest pain off and on for two days, and "No STEMI" at triage.

61-летний мужчина с артериальной гипертензией и гиперлипидемией поступил в отделение неотложной помощи по поводу стеснения в груди с иррадиацией в заднюю часть шеи, которое периодически возникало в течение последних дней или двух. Вот его ЭКГ при обращении, записанная в 20:34 во время активной боли:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ была расценена как «Нет ИМпST» без предшествующей записи, доступной для сравнения. Это правда, что эта ЭКГ не соответствует критериям ИМ с подъемом сегмента ST (имеется элевация ST 1,0 мм в III и, возможно, 0,5 мм в aVF), но на этой ЭКГ есть явные признаки ИМО. Отведения II, III и aVF имеют острейшие зубцы T с реципрокной инверсией зубцов T и нисходящей депрессией ST в I и aVL; наряду с депрессией ST в прекардиальных отведениях, максимальной в V2-V4, это является диагностическим признаком нижнего и заднего ИМО.

Примечание Мейерса: немного усложняющая особенность этой ЭКГ заключается в том, что комплекс QRS, вероятно, отражает ГЛЖ с высокой амплитудой R в I и aVL и относительно глубоким S в нижних отведениях. Некоторые могли подумать, что эти смещения сегмента ST связаны с ГЛЖ, но тренированному глазу эти сдвиги непропорциональны. Насколько мне известно, у нас еще нет больших исследований количественной «соответствующей дискордантности» ГЛЖ. Мы пытались изучить его раньше, но обнаружили, что не можем получить достаточно случаев ИМО с одновременным высокими амплитудами в отведениях с признаками ИМО, чтобы изучить его. Армстронг и др. изучили это с недостаточной методологией (на наш взгляд) и выступали за соотношение 25%, но, по нашему опыту, это явно слишком высокий процент.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью!

Поскольку его ЭКГ была расценена как «Нет ИМпST», его поместили в переполненную палату ожидания без монитора, что в настоящее время в основном нормально. Неясно, получил ли он аспирин при поступлении.

Боль в груди пациента спонтанно прекратилась до того, как он был обследован, и повторная ЭКГ, записанная в 22:12, показана ниже:

Эта ЭКГ более сложная. Депрессия ST в прекардиальных отведениях более тонкая, а нижние зубцы T менее выражены.

Примечание Мейерса: для меня эта ЭКГ сама по себе была бы неспецифичной для ИМО, но есть депрессия ST, которая примерно одинакова от V2-V6 и т. д. Я думаю, что ЭКГ выглядит ишемической, но я не был бы уверен в ИМО только по этой ЭКГ. В контексте, конечно, ясно, что у пациента реперфузия, так как боль стихла, а диагностические признаки ИМО стали более неспецифичными.

Смит: Хотя первая ЭКГ действительно является диагностической для ИМО, изменение на этой 2-й ЭКГ, связанное с исчезновением боли в груди, делает первую ЭКГ еще более диагностической для ИМО, который затем спонтанно реперфузировался.

Королева червей соглашается:

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.

Примерно в это же время его первоначальный высокочувствительный тропонин I составил 231 нг/л.

Вскоре после этого симптомы пациента вернулись, сопровождаясь также головокружением, брадикардией и гипотонией. Ниже представлена третья ЭКГ пациента, записанная в 22:37.

Прекардиальные отведения снова показывают депрессию ST от V2-V6, и на этот раз, возможно, она снова более максимальна в V3-4, что снова указывает на задний ИМО. Однако в нижних отведениях обнаруживаются признаки реперфузии, особенно в отведении III, где видна терминальная инверсия зубца Т, что очень специфично для реперфузии нижнего ИМО. У пациента также развилась синусовая брадикардия, которая может быть следствием ишемии синусового узла, кровоснабжаемого правой коронарной. В целом, с возвращением боли и возможным активным задним ИМО, очевидно, мы должны рассмотреть эту реокклюзию, пока не будет доказано обратное.

Королева червей, конечно же, это видит:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Тем не менее ни одна из этих трех ЭКГ не соответствует критериям ИМпST. Результаты второго тропонина пациента составляют 273 нг/л, а третьего тропонина - 320 нг/л.

Пациенту начата инфузия адреналина для купирования кардиогенного шока, а кардиолог доставил пациента в рентгеноперационную.

Во время ангиографии в рентгеноперационной у пациента было два эпизода фибрилляции желудочков, в связи с чем ему была успешно проведена дефибрилляция.

Ангиограмма показала виновное поражение в виде 100% стеноза правой коронарной артерии и 100% стеноза правой задней нисходящей артерии, оба с потоком TIMI 0. Было установлено два стента с результирующим потоком TIMI 3.

Эхокардиограмма на следующий день показала фракцию выброса левого желудочка 52% (+/- 5%) с гипокинезом базально-среднего нижнего и нижнеперегородочного сегментов. Пик тропонинов составил приблизительно 20 000 нг/л. Его клиническое состояние улучшилось, и через два дня его выписали домой.

Как вы думаете, какой был окончательный диагноз? «ИМбпST», конечно.

Как вы думаете, обсуждалась ли эта 2-3-часовая задержка реперфузии у этого пациента на ежеквартальной конференции по ИМпST? Конечно, нет. Нет места для обсуждения задержек для смертельных ИМбпST, которые можно найти на исходной ЭКГ. Вместо этого мы обсудили 5-минутные задержки для пациентов с ИМпST(+) ИМО.

Уроки:

ГЛЖ может затруднить выявление ИМО на ЭКГ, но это все же потренировавшись это можно сделать.

Депрессия ST, максимальная в V1-V4, без явной аномалии QRS, вызывающей ее, на фоне симптомов ОКС, очень опасна в отношении заднего ИМ, пока не будет доказано обратное.

Дама Червей, кажется, очень хорошо находит тонкие ИМО. Следите за предстоящими исследованиями, показывающими это. Вы можете себе представить, если бы она использовалась в сортировке в этом случае?

Конечно, не стоит забывать, что ОКС с продолжающейся ишемией, несмотря на медикаментозное лечение, и ОКС с электрической нестабильностью являются показаниями к экстренной реперфузии даже при отсутствии каких-либо изменений ЭКГ.

Парадигма ИМпST против ИМбпST не имеет значения, есть ли у вас имеется неминуемая смертельная острая коронарная окклюзия, даже если у вас нет критериев ИМпST, продолжается ишемия после нескольких часов задержки или не начнет развиваться шок или остановка сердца из-за этого. Даже если бы ИМ можно было выявить с помощью более качественной тренировки по расшифровке ЭКГ или любым другим методом (клиническое подозрение, эхокардиография, неотложная КТ-коронарография и т. д.). Просто еще один ИМбпST.

Комментарий Смита: вот еще один случай, когда ГЛЖ в отведениях от конечностей (в отличие от прекардиальных отведений) привела к тому, что интервенционист отменил активацию катетеризации:

См. полный случай (из далекого 2012 г) здесь: ST changes due to limb lead LVH?

Сегодня, в 2023 Смит отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.