50-летний с болью в груди. Что делать? И получите приложение PM Cardio для собственного использования здесь!

Это мне прислал друг (A 50-something with chest pain. what to do? And get the PM Cardio app for your own use here!).

Это некто 50 лет с болью в груди:

Что вы думаете?

Врачи описали это как «не ИМпST».

Это не ИМпST, а диагностический признак ИМО ПМЖВ (окклюзионный ИМ). Имеется небольшая элевация ST в V1-V4 и острейшие зубцы T в V2-V6.

Имеется также тонкая, но диагностическая НИЖНЯЯ элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL.

Я загрузил это в наше новое приложение PM Cardio AI Bot.

Мы называем приложение «Королева червей».

Во-первых, бот преобразует его в цифровой файл и стандартизирует изображение. Вот результат:

Затем он интерпретирует цифровые данные:

Это ИМ с высокой достоверностью. Идеальная интерпретация.

К сожалению, эта ЭКГ не была интерпретирована как ИМО, и пациенту записали следующую ЭКГ только через 2 часа.

Вот:

Такое уже нельзя пропустить.

Таким образом, у этого пациента вмешательство было оттянуто на 2 часа, и была потеряна большая часть миокарда.

ВЫ ТОЖЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ БОТА!! (ПРИЛОЖЕНИЕ PM CARDIO OMI AI)

Если вы хотите, чтобы этот бот помог вам в ранней диагностике ИМО и спас вашего пациента и его/ее миокард, вы можете получить бета-версию бота здесь:

https://share-eu1.hsforms.com/18cAH0ZK0RoiVG3RjC5dYdwfyfsg

Примечание АЛЦ: Естественно, я перешел по ссылке. Но пока это только прием заявок на бета-версию, в лучшем случае - ответ разработчиков, что им приятно, что мы обратились...

Вскоре мы представим рукопись нашего исследования точности этого ИИ в диагностике ИМО. Результаты поразительны, как вы увидите!

Незадолго до публикации этого сообщения Смит получил эту ЭКГ, которая была первой, записанной в тот день при поступлении, на 70 минут раньше, чем первая ЭКГ выше:

Интерпретирована как «Нормальная» обычным алгоритмом и врачом.

Вот преобразование PM Cardio вышеприведенной ЭКГ (просто сфотографировав ее с экрана на iPhone !!)

Это определенно ненормально.

В V4 и отведении III имеются зубцы Q.
В V3, V4 имеются острейшие зубцы T.
Это почти диагностирует ПМЖВ ИМО, но это ОЧЕНЬ трудно увидеть

И интерпретация PM Cardio Bot:

ИМО, средняя уверенность. Удивительно!!!

Часто, когда я говорю, что ЭКГ является диагностическим признаком ИМО, люди, менее осведомленные в тонкостях интерпретации ИМО ЭКГ, возражают и говорят, что она «неспецифична». Я говорю им, что неспецифична не ЭКГ, а интерпретатор.

Точно так же PM Cardio Bot может подать сигнал тревоги, в который врачи просто не верят.

Но будьте осторожны, когда он так сигнализирует. Это так же хорошо или лучше, чем любой человек.

Наконец, несмотря ни на что, стоит записывать частые серийные ЭКГ, хотя использование бота даст ответ быстрее.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Компьютеры — удивительные устройства. Они действительно изменили наш образ жизни — они эволюционировали от своих первоначальных версий (которые в мои студенческие годы буквально занимали целую комнату — в зависимости от того, как технические специалисты набирали сложные команды Фортрана) — до нынешних все более компактных и удобных для пользователя версий.

• Я впервые заинтересовался компьютерной интерпретацией ЭКГ в начале моей академической карьеры в начале 1980-х годов (ссылки на некоторые из моих работ приведены ниже, так как я полагаю, что, возможно, я был первым семейным врачом, опубликовавшим свои работы в этой области).
• Как и все компьютерные функции, машина сама по себе потрясающая, но точность компьютеризированной интерпретации ЭКГ настолько же хороша, насколько хороши данные, вводимые в компьютерные программы. «Баланс» всегда заключался в том, насколько повысить чувствительность для выявления острых сердечных заболеваний — по сравнению с тем, насколько приемлемым будет результирующее снижение специфичности из-за такой повышенной чувствительности.

Компьютерная интерпретация ЭКГ в неотложной медицине в 2023 году:

О преимуществах компьютерной расшифровки ЭКГ в неотложной помощи — в последнее время все изменилось! Продолжающаяся эволюция все более сложных приложений ИИ (искусственного интеллекта) — и особенно того, как компьютеры теперь запрограммированые для интерпретации острых состояний ЭКГ, «изменили правила игры».

• Двумя клиническими областями наиболее потенциальной пользы для неотложной помощи от компьютерной интерпретации являются: i) сердечные аритмии; и, ii) Быстрое выявление острой коронарной окклюзии (т. е. выявление острого ИМО) в случаях, когда отсутствуют легко распознаваемые критерии ИМпST.
• На мой взгляд — ИИ еще не «там» в части интерпретации сложных сердечных аритмий...
• Тем не менее, подписчики блога ЭКГ доктора Смита уже видели многочисленные клинические случаи, в которых мы представили приложение PM Cardio AI Bot. Который превзошел многих кардиологов в своей способности распознавать с «высокой достоверностью» острые ИМО по ЭКГ, не удовлетворяющим критериям ИМпST.

ПРИМЕЧАНИЕ. Существует причина, по которой приложение PM Cardio AI Bot. так хорошо показал себя клинически: он был запрограммирован с использованием критериев ЭКГ, выдвинутых докторами Мейерсом, Вайнгартом и Смитом в своем манифесте ИМО 2018 года.

• До недавнего времени все компьютеризированные программы интерпретации ЭКГ, о которых я знаю, использовали стандартные критерии ИМпST, основанные на миллиметрах, в качестве базы для определения того, какие пациенты с болью в груди должны «подходить» для экстренной катетеризации посредством ЧКВ. Проблема с этим подходом заключается в том, что как минимум 25–30% острых коронарных окклюзий упускаются из виду при использовании старого (и теперь уже устаревшего) подхода с использованием критериев ИМпST (см. мой комментарий к посту «Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST»).
• Как подтверждается растущим числом случаев, которые мы наблюдаем (и случаями, отправленными нам по всему миру), приложение «Королева червей», упомянутое выше доктором Смитом, уже удивительно точно распознает острые ИМО, нуждающиеся в экстренной катетеризации, — часто задолго до  консультации кардиологов, убеждая врачей в диагнозе. Сегодняшний случай — только один из таких примеров.
• Но каким бы хорошим ни было приложение «Королева червей», оно продолжает улучшаться. Это связано с тем, что все больше и больше данных об острой коронарной окклюзии, подтвержденной катетеризацией, загружаются в программу, тем самым постоянно совершенствуя сложность и точность программы.

Выводы из сегодняшнего СЛУЧАЯ:
Для ясности и простоты сравнения я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

• Как отметил д-р Смит, в сегодняшнем случае никто не может пропустить острый ИМпST на повторной ЭКГ. Мы должны спросить, ПОЧЕМУ потребовалось 2 часа, чтобы повторить ЭКГ? Даже если интервенционист, с которым вы работаете, не убежден, что показания к экстренной катетеризации удовлетворяются уже на исходной ЭКГ — в большинстве случаев серийные ЭКГ, повторяющиеся каждые 15–30 минут, пока не будет достигнут определенный ответ, позволят четко установить диагноз острого ИМО задолго до 2 часов, которые потребовались в сегодняшнем случае.
• Полезная информация: КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V3, V4 на ЭКГ № 2 представляют собой отличный пример деформации конечной части комплекса QRS (T-QRS-D). Хотя такой признак явно не нужен для диагностики ИМпST на ЭКГ № 2, знание этого важного признака ЭКГ может иногда, когда он виден, оказать неоценимую помощь в дифференцировке ранней реполяризации и острого ИМО (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST»).

Как насчет исходной ЭКГ?

Первый момент, на который следует обратить внимание в отношении исходной ЭКГ в сегодняшнем случае, это то, что она была записана у пациента, который поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. Этот анамнез сам по себе сразу же помещает сегодняшнего пациента в группу «более высокой» распространенности» острого события. Наша роль сразу же состоит в том, чтобы исключить острое сердечное событие (а не подтвердить его наличие).

• Мне нравится начинать оценку ЭКГ у пациентов с впервые появившейся болью в груди с поиска по крайней мере 1 или 2 отведений, которые, как я знаю, определенно ненормальны. У пациента с впервые появившейся болью в груди — ST-T в отведении V3 не может быть нормальным. В дополнение к едва заметной элевации ST зубец T в отведении V3 явно непропорционален амплитуде комплекса QRS в этом отведении (т. е. этот зубец T является острейшим, что определяется тем, что он намного выше, чем ожидалось, а также «толще» на его вершине и шире у основания, чем ожидалось, учитывая амплитуду комплекса QRS в этом отведении).
• Знание того, что зубец ST-T в отведении V3 определенно ненормальный, облегчает признание того, что зубцы T в соседних отведениях V2 и V4, V5 также являются острейшими (т. е. «гиперобъемными» по отношению к размерам комплекса QRS в этих отведениях).
• Урок 1: обратите внимание на форму короткого сегмента ST в отведениях V4, V5, V6 перед крутым подъемом зубца Т в этих отведениях. Такой короткий сегмент ST явно ненормален! Обратите внимание, что этот короткий сегмент ST выпрямлен в отведении V4, горизонтален в отведении V5 и наклонен вниз в отведении V6. Для меня это подтвердило остроту изменений ST-T в этих отведениях.
• Урок 2: выпуклая элевация ST в отведении V1 явно ненормальна! Хотя очень небольшая элевация ST иногда является нормальной находкой в отведении V1 — у пациента с узким комплексом QRS и отсутствием ГЛЖ — вы не должны видеть выпуклость ST с некоторой элевацией ST, присутствующей в отведении V1 на ЭКГ № 1.
• Я был менее уверен в изменениях QRST в отведениях от конечностей на ЭКГ №1. Я думал, что чрезмерно глубокий и широкий зубец Q в отведении III может свидетельствовать о перенесенном ранее нижнем инфаркте, особенно учитывая относительно скромную элевацию ST в этом отведении. Зубцы Q также присутствовали в отведениях II и aVF. И, учитывая крошечный размер QRS в отведении aVF, зубец ST-T в этом отведении может явно представлять собой острое событие (как и реципрокная депрессия ST в отведении aVL). Тем не менее, я изначально не был уверен, может ли нижний ИМ быть новым — старым — или новым, наслоившимся на предшествующий нижний инфаркт.
• ВЫВОД: Согласно д-ру Смиту, у этого пациента с новой болью в груди — ЭКГ № 1 явно указывает на острый ИМО ПМЖВ. Независимо от того, продолжается ли ассоциированный острый нижний инфаркт, это никоим образом не изменит тактику лечения и не откажет в необходимости быстрой катетеризации.

Важный момент: мне показалось интересным сравнить повторную ЭКГ с сегодняшней первоначальной записью.

• Острое событие в нижней стенке отчетливо проявляется при повторной ЭКГ! Итак, оглядываясь назад, можно сказать, что изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 действительно были острыми.
• Даже без использования серийных ЭКГ в течение 2 часов после записи ЭКГ № 1 мы можем видеть, как острейшие зубцы T в грудных отведениях (а также короткие сегменты ST аномальной формы в V4, V5, V6) были предвестниками драматического последующего подъема ST.
• Становится легко представить, что эта продолжающаяся элевация ST в грудном отведении «поднимает» зубец S вверх над изолинией в отведениях V3, V4 и приведет к деформации конечной части QRS.

ПОСЛЕДНЕЕ Напоминание: каким бы замечательным ни было приложение «Королева червей», оно по-прежнему является «инструментом», который должен использовать мыслящий врач. Приложение не идеально, поэтому все записи все еще должны быть проверены клиницистом-человеком. Тем не менее, эта удивительная технология уже предоставляет неоценимую помощь для обучения, которая может помочь ускорить гораздо более быстрое распознавание острых ИМО, не связанных с явной элевацией ST.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V3, V4 указывают на деформацию конечной части QRS на ЭКГ №2. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio)

========================================

Мои публикации по компьютерной интерпретации ЭКГ с первых академических лет включают следующее:

• Grauer K: Chapter 21 — Does the Computer Know Better? — from Grauer K: Practical Guide to ECG Interpretation (2nd Edition) — Mosby, St. Louis, 1998, pp 374-379.
• Grauer K, Kravitz L, Ariet M, Curry RW, Nelson WP, Marriott HJL: Potential Benefits of a Computer ECG Interpretation System for Primary Care Physicians in a Community Hospital. J Am Bd Fam Prac 1:17-24, 1989.
• Grauer K, Kravitz L, Curry RW, Ariet M: Computerized Electrocardiogram Interpretations: Are They Useful for the Family Physician? J Fam Prac 24:39-43, 1987.
• Grauer K, Curry RW: Chapter 11: Use of Computerized ECG Interpretation Programs — from Clinical Electrocardiography (Grauer & Curry) — Blackwell Scientific Publications, Boston, 1992, pp 418-425.