90-летний мужчина с острой болью в груди и эпигастрии и диффузной депрессией сегмента ST с реципрокной элевацией ST в aVR: нужна ли экстренная  катетеризация?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Кейс представлен и написан Мазеном Эль-Баба, доктором медицины, с правками Джесси Макларена и правками/комментариями Смита и Грауэра: 90 year old with acute chest and epigastric pain, and diffuse ST depression with reciprocal STE in aVR: activate the cath lab?

90-летний мужчина с фибрилляцией предсердий, диабетом 2 типа, гипертонией, дислипидемией в анамнезе, поступил с жалобами на острую болью в груди/эпигастрии, тошноту и рвоту. АД было 110, сатурация кислорода в норме. Какова ваша интерпретация ЭКГ и что вы будете делать дальше?

Эта ЭКГ показывает нормальный синусовый ритм с нормальной картиной проводимости (нормальный PR, нормальный QRS и нормальный QTc), нормальную ось, позднюю прогрессию зубца R (и неправильно расположенный V2), нормальные амплитуды, подъем ST в aVR и глобальную депрессию ST. Эта ситуация названа «эквивалентом ИМпST» и включена в рекомендации по ИМпST, предполагающие, что этот пациент должен получать двойные антитромбоцитарные препараты, гепарин и немедленную ангиографию или тромболизис в центрах, где катетеризация недоступна.

Смит: Если это ОКС (большое «если»), то это как раз то время, когда НЕ следует использовать «раннюю» двойную антитромбоцитарную терапию  («раннюю» означает в отделении неотложной помощи перед ангиографией). Это связано с тем, что при наличии этиологии ОКС у пациента имеется высокий риск необходимости проведения АКШ, которую необходимо отложить, если вводится ингибитор P2Y12 из-за риска хирургического кровотечения. Лучше всего подождать, пока анатомия не определится с помощью ангио, а затем, если перейти к ЧКВ, добавить кангрелор (ингибитор P2Y12 внутривенно)

Я отправил ЭКГ и клинические данные 90-летнего мужчины с болью в груди доктору Макларену. Его ответ: «субэндокардиальная ишемия. Анамнез указывает на ОКС (может быть критический стеноз, трехсосудистое поражение), но дифференциальный диагноз также включает диссекцию, желудочно-кишечное кровотечение и т. д. Что-нибудь еще в анамнезе? Эхо должно помочь».

Другими словами, вместо того, чтобы думать об элевации ST в aVR, было бы важно подумать о том, что может быть причиной распространенной депрессии ST с реципрокной элевацией ST в aVR. Задаваясь вопросом: «Что вызывает распространенную депрессию ST?» может побудить клинициста рассмотреть широкий дифференциальный диагноз, соответствующий клинической картине.

Распространенная депрессия ST с реципрокной aVR-элевацией ST может быть вызвана:

1. Причинами, связанными с частотой сердечных сокращений: тахиаритмия (например, СВТ, быстрая фибрилляция предсердий)
2. Аномальная электрическая проводимость

• • Короткий QT: дигоксин
  • Длинный QU: гипокалиемия

3. Высокие амплитуды: ГЛЖ с вторичной депрессией ST
4. Первичные изменения сегмента ST: диффузная субэндокардиальная ишемия.

• • Ишемия потребности, шокоподобное состояние, например сепсис, кровотечение, ТЭЛА, расслоение аорты
  • Первичный разрыв коронарной бляшки/этиология тромбоза, приводящий к критическому стенозу левой главной артерии или ПМЖВ, или при наличии многососудистого поражения

Если решено, что глобальная депрессия ST связана с субэндокардиальной ишемией, то тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и прикроватное ультразвуковое исследование имеют решающее значение для принятия следующего решения - поиска причины субэндокардиальной ишемии. Неотложная консультация кардиолога может быть полезна в сомнительных случаях.

Продолжение клинического случая:

Было принято решение дождаться получения первоначальных результатов анализа крови, пока врач прикроватное Эхо и закончит физикальное обследование. Эхо показало хорошую функцию ЛЖ и отсутствие перикардиального выпота.

Смит: Следует отметить, что при субэндокардиальной ишемии, в отличие от ИМО, обычно отсутствует нарушение сократимости стенок.

У пациента была легкая, но диффузная болезненность в животе. При наличии мерцательной аритмии в анамнезе для определение брыжеечной ишемии, ишемического колита и тонкокишечной непроходимости была назначена КТА брюшной полости. Начато прикроватное мониторироование.

Первичный анализ крови показал следующее: метаболический ацидоз по VBG с лактатом 7,1; Hb 11 г/дл (110 г/л), лейкоцитоз и слегка повышенный тропонин (36 нг/л, при норме <26). Затем у пациента появились кровянистые выделения из кишечника и АД упало до 90.

Ад восстановилось после инфузии жидкостей, и пациент в экстренном порядке был проконсультирован общим хирургом с предполагаемым диагнозом мезентериальной ишемии. Рентгенолог не проводил КТА из-за опасений по поводу повышенного креатинина, но была проведена простая КТ брюшной полости/таза, которая показала признаки пневматоза кишечника. Больного доставили в операционную, где в связи с мезентериальной ишемией была резецирована большая часть тонкой кишки.

После интенсивной терапии и операции контрольная ЭКГ показала улучшение субэндокардиальной ишемии с пиком тропонинов 85 нг/л:

Но на следующий день у пациента снова развилась элевация ST в aVR (и теперь V2 записывается правильно)? Что случилось?

Сейчас у пациента ФП с быстрым желудочковым ответом. Есть смещение изолинии, но, по-видимому, имеется легкая диффузная депрессия ST и реципрокная элевация ST в aVR. Опять же, нужен не диагноз ИМпST, а оценка этиологии мерцательной аритмии и диффузной депрессии ST, которые могут быть просто связаны с частотой, или  же - поиск причин субэндокардиальной ишемии. Врачи выявили развитие септического шока, который требует интенсивной терапии, антибиотиков и контроля источника, а не катетеризации. К сожалению, несмотря на максимальное лечение, у больного произошла декомпенсация септического шока, и он скончался.

Диффузная депрессия ST с реципрокной элевацией ST в aVR: высокий риск, но неспецифично.

Элевация STE в aVR с диффузной депрессией ST была названа «эквивалентом ИМпST» и приравнена к окклюзии левой коронарной артерии. Но анализ пациентов с таким паттерном показал, что только 28% были с ОКС любого сосуда и только 14% имели пораженную левую главную. В гораздо большем количестве случаев это был просто базовый паттерн ГЛЖ. Ученые пришли к выводу, что «рекомендации AHA/ACCF/HRS по интерпретации этого ЭКГ-паттерна как представляющего «ишемию из-за обструкции нескольких сосудов или ствола левой коронарной артерии», подразумевающие, что этих пациентов следует направлять на срочную коронарную ангиографию только на основании ЭКГ-паттерна, могут не подтверждаются нашими результатами, термин «циркулярная субэндокардиальная ишемия», вероятно, является более точным» [1].

Это важно как для того, чтобы избежать ненужной активации катетеризации, так и для рассмотрения других смертельных различий. В исследовании пациентов, у которых на основе этой морфологии была активирована катетеризация, только у 10% была острая коронарная окклюзия, из которых ни кого не было поражения левой главной артерии. Но треть имели ОКС (у большинства из которых было многососудистое поражение), треть были тахиаритмиями, а треть были состояниями некоронарогенного шока (сепсис, кровоизлияние, расслоение, ТЭЛА, неотложная гипертоническая болезнь, САК). Кроме того, у 36% всей группы была остановка сердца, а уровень госпитальной летальности составил 31%.[2] Таким образом, диффузная депрессия ST с реципрокной элевацией ST в aVR связана с высоким риском, но неспецифична, поэтому важно распознать закономерность, а затем быстро определить и лечить основную причину.

Как подытожил обзор, «хотя почти половине пациентов с элевацией ST > 1 мм в aVR имели ОКС, потребуется аортокоронарное шунтирование для реваскуляризации, инфарктная артерия часто является не левой главной, а скорее ПМЖВ или тяжелым трехсосудистым поражением. Что еще более важно, такие находки на ЭКГ часто связаны с неокклюзионной этиологией (например, исходная ГЛЖ, ишемия потребности, вторичная по отношению к дыхательной недостаточности, аортальный стеноз, геморрагический шок)... что позволяет обозначить такую ситуацию как диффузную субэндокардиальную ишемию; при этом синдроме элевация ST в aVR является реципрокной элевацией ST, реципрокной к вектору депрессии ST, направленному в сторону отведений II и V5… у некоторых пациентов, чьи ЭКГ соответствуют обычным критериям ИМпST, также может быть элевация ST в отведении aVR. Это открытие не меняет необходимости проводить неотложную реперфузию, хотя может указывать на более неблагоприятный прогноз» [3].

Уроки

1. Элевация ST в aVR реципрокна распространенной депрессии ST, которая имеет разнообразные причины.
2. Такая ЭКГ-картина несет высокий риск, но неспецифический паттерн, включающий тахиаритмии, некоронарогенные шоковые состояния и ОКС, включая как ИМО, так и многососудистое поражение, требующее КШ.
3. Тщательный анамнез, физикальное исследование и УЗИ - с акцентом на интенсивную терапию обратимых причин - может помочь выявить несердечные причины и дифференцировать от ОКС, требующего ангиографии.

Использованная литература

1. Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8
2. Harhash AA, Huang JJ, Reddy S, et al. aVR ST segment elevation: acute STEMI or not? Incidence of an acute coronary occlusion. Am J Med 2019, 132(5):622-630.
3. Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, et al. New insights into the use of the 12-lead electrocardiogram for diagnosing acute myocardial infarction in the emergency department. Can J of Cardiol 2018, 34: 132-145 

Литература

1. Knotts et al. обнаружили, что такие находки на ЭКГ (элевация ST в aVR) представляли ОКС левой главной артерии только в 14% таких ЭКГ:

Только у 23% пациентов с элевацией ST aVR было какое-либо заболевание ствола легочной артерии (меньше, если стеноз был определен как ≥ 50%). Только у 28% пациентов был ОКС любого сосуда, из них левая главная была виновником всего в 49% (14% всех случаев). Такая картина была обычной находкой у 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

2. Теперь есть статья, опубликованная в 2019 году, которая несомненно доказывает это, хотя и дает понять, что эта закономерность связана с очень высокой смертностью.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431930049X
Harhash AA et al. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion.  American Journal of Medicine 132(5):622-630; May 2019.

Вот реферат:

Актуальность
Выявление инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) имеет решающее значение, поскольку ранняя реперфузия может сохранить миокард и увеличить выживаемость. Подъем ST (элевация ST) в векторе усиленного правого отведения (aVR), сосуществующий с депрессией ST в нескольких отведениях, был одобрен как признак острой окклюзии левой главной или проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии в рекомендациях по ИМпST 2013 года. Мы исследовали частоту возникновения острой окклюзии коронарных артерий у пациентов с элевацией ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях.

Методы
Были исследованы все случаи первоначального диагноза ИМпST в период с января 2014 г. по апрель 2018 г. в Медицинском центре Университета Аризоны . Все электрокардиограммы (ЭКГ) и коронарные ангиограммы были слепо проанализированы опытными кардиологами. Среди 847 диагнозов ИМпST у 99 пациентов (12%) была выявлена ​​элевация ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях.
Комментарий Смита: это очень ограниченная популяция, так как она включает только тех, у кого был диагностирован ИМпST. Вероятно, есть много других пациентов с элевацией ST в aVR, у которых не было кода ИМпST, поскольку у них не было подозрений на наличие ОКС.
Полученные результаты
Экстренная ангиография выполнена у 80% (79/99) пациентов. У 36 пациентов (36%) развилась остановка сердца, а 78% (28/36) подверглись экстренной ангиографии. Окклюзия коронарных артерий, считавшаяся виновником, была идентифицирована только у 8 пациентов (10%), и ни одно из этих поражений не было окклюзией левой главной или левой передней нисходящей окклюзии. В общей сложности у 47 пациентов (59%) было обнаружено тяжелое поражение коронарных артерий, но у большинства из них дистальный кровоток был интактным. Тридцать два пациента (40%) имели изменения от легкой до умеренной степени тяжести или без выраженного поражения. Тем не менее, элевация ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях была связана с 31% внутрибольничной летальностью по сравнению только с 6,2% в подгруппе из 190 пациентов с ИМпST без элевации ST в aVR (р менее 0,00001).
Комментарий: Опять же, это не включает многих пациентов с элевацией ST в aVR, которые не были включены, поэтому еще меньше будет иметь ОКС, а смертность в этой группе намного выше, чем у всех пациентов с элевацией ST в aVR.
Выводы
Элевация ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях была связана с острой тромботической коронароокклюзией только у 10% пациентов. Рутинная диагностика ИМпST при элевации ST в aVR для неотложной реваскуляризации не оправдана, хотя срочная, а не неотложная катетеризация представляется важной.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Наша благодарность докторам Эль-Баба и Маклареном — за их презентацию в сегодняшнем случае, затрагивающая на важную тему, достойную наших периодических напоминаний. В блоге мы представили множество вариаций на эту тему и сегодняшний случай отличается тем, что он был обнаружен при обследовании заболевания брюшной полости!

• Вместо быстрого предположения, что диффузная депрессия сегмента ST с подъемом сегмента ST в отведении aVR неизменно означает острую коронарную болезнь (полное обследование сегодняшнего пациента выявило болезненность в животе), это привело к диагнозу мезентериальной ишемии с ассоциированным септическим шоком.

Еще один СЛУЧАЙ:
В качестве подкрепления концепций, выдвинутых докторами Эль-Баба и Маклареном в сегодняшнем случае, рассмотрим ЭКГ на рисунке 1, записанную от пожилого человека.

• Учитывая ЭКГ-картину — следует ли активировать катетеризацию?

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у пожилого человека. Нужна ли экстренная катетеризация?

МОЙ подход к ЭКГ на рисунке 1:

Обычно я предпочитаю двухэтапный подход к интерпретации ЭКГ:

• Шаг № 1 (= Описательный анализ) — систематически оцениваются 6 параметров: Частота — Ритм — Интервалы (PR, QRS, QTc) — Ось — Расширение полостей — и Изменения Q-R-S-T.
• Шаг № 2 (= клиническое впечатление) — на котором результаты этапа № 1 клинически коррелируют и интерпретируют в свете истории болезни и обследования пациента.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: по моему опыту, клиницисты слишком часто не понимают, что систематический процесс и результаты, полученные на этапе № 1, одинаковы независимо от обстоятельств пациента. Например, наличие зубцов Q, размер зубцов R и S, а также количество миллиметров элевации или депрессии ST не меняется в зависимости от анамнеза. Что действительно меняется, так это то, как вы клинически соотносите эти данные ЭКГ в зависимости от возраста пациента, его симптомов и того, как выглядела исходная запись пациента (если предыдущая ЭКГ доступна для сравнения).

Систематический анализ ЭКГ на рисунке 1:

Мой описательный анализ ЭКГ на рисунке 1 выглядит следующим образом:

• Синусовая тахикардия ~110 в мин.
• Нормальный интервал PR.
• Длительность комплекса QRS кажется погранично удлиненной и согласуется с неполной БПНПГ (хотя небольшое расширение нисходящего сегмента r' в отведении V1 почти указывает на фенокопию Бругада).
• Слегка удлиненный QTc (хотя это трудно оценить, учитывая тахикардию).
• Без увеличения полостей.
• И наиболее примечательная находка — диффузная депрессия ST (по крайней мере, в 7 отведениях) — с элевацией ST, которая наиболее заметна в отведении aVR, но также наблюдается в отведениях aVL и V1.

МОИ Клинические Впечатления:

На ЭКГ на рис. 1 — синусовая тахикардия — неполная БПНПГ — с выраженной депрессией сегмента ST в нескольких отведениях (с подъемом сегмента ST в отведении aVR, а также в отведениях V1 и aVL). Эти данные ЭКГ должны немедленно указывать на следующий дифференциальный диагноз:

• Тяжелая коронарная болезнь (из-за поражения левой главной артерии, проксимального отдела ПМЖВ и/или тяжелого 2- или 3-сосудистого поражения), которое в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Субэндокардиальная ишемия другой причины (например, устойчивая тахиаритмия, остановка сердца, шок/глубокая гипотензия, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, «больной пациент» и т. д.).
• Подчеркну: такая картина диффузной субэндокардиальной ишемии не предполагает острую коронарную окклюзию (т. е. это не картина острого ИМ), а скорее ишемию из-за вышеупомянутого состояний! Практически говоря — больше этого нельзя сказать, пока мы не узнаем клиническое состояние пациента, находящегося перед нами.
• ЕСЛИ в анамнезе пациента, ЭКГ которого показана на рис. 1, была новая тревожная боль в груди, то диффузная депрессия ST с подъемом ST в отведении aVR предполагала бы тяжелую коронарную болезнь, требующую немедленной катетеризации для определения анатомии.
• Оказывается, эта ЭКГ на рисунке 1 принадлежит пациенту с нарушениями психики в результате кровоизлияния в ЦНС! В результате катетеризация сердца не проводилась, так как результаты катетеризации не изменили бы неблагоприятный исход. Статистически вероятность того, что диффузная депрессия ST на этой ЭКГ не была результатом тяжелой коронарной болезни, немного выше нуля.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО сегодняшнему случаю: по словам докторов Эль-Баба и Макларена — важно: i) своевременно распознать ЭКГ-паттерн диффузной субэндокардиальной ишемии; и, ii) Понимать, что причин этого паттерна много, и не всегда это результат тяжелой коронарной болезни!