Блог по клинической электрофизиологии: Мужчина 50 лет с головокружением и брадикардией

понедельник, 18 октября 2021 г.

Мужчина 50 лет с головокружением и брадикардией

Под редакцией Пенделла Мейерса, Смита и Грауэра: A 50s year old man with lightheadedness and bradycardia

Мужчина 50 лет с анамнезом терминальной стадии почечной недостаточности, находящийся на диализе, эпизодом брадикардии, потребовавшей трансвенозного кардиостимулятора, диабетом и гипертонией, обратился в отделение неотложной помощи для обследования в связи с острым головокружением и предобморочным состоянием за несколько часов до поступления. Эти симптомы помешали ему пройти диализ, а его последний сеанс был три дня назад. Врач «неотложки» обнаружил у него пульс 30 ударов в минуту, но нормальное АД. Он получил 0,5 мг атропина с учащением пульса до 60 лет с некоторым разрешением симптомов. Он отрицал боль в груди или одышку.

Вот его ЭКГ при поступлении, записанная в 15:33:

Имеется регулярно нерегулярный ритм с желудочковыми комплексами в виде БПНПГ и, возможно, также морфологией блокады передней ветви. Во многих отведениях зубцы T реально заостренные. Возможно, ритм - узловой, с паузами или блокадами, я не совсем уверен. Я попросил Кена Грауэра помочь разобраться с этим ритмом, и он согласен, что это не может быть фибрилляция предсердий, сопровождающаяся нерегулярной нерегулярностью, но из-за артефактов также невозможно точно определить предсердную активность. Его заключение: «Этот ритм не «следует правилам» - так что либо гиперкалиемия, либо какая-то другая токсичность, либо либо очень тяжелое и диффузное заболевание проводящей системы, приводящее к выскальзыванию из узла с двухпучковой блокадой с некоторой сложной формой блокады выхода». См. Его полный комментарий в конце сообщения.

Эта ЭКГ является диагностической для выраженной гиперкалиемии.

Пациенту немедленно ввели 2 г глюконата кальция, инсулин и декстрозу. Вскоре после этих препаратов было зарегистрировано, что его пульс «поднялся» до 70-и.

Первоначальные лабораторные данные показали уровень калия 7,7 ммоль/л.

Повторная ЭКГ в 18:01 (через 2,5 часа):

Частота сердечных сокращений увеличилась, и имеется более узкий QRS.

Позже уму еще раз ввели 2 г глюконата кальция из-за снижения частоты сердечных сокращений.

Ему провели экстренный диализ, и пациенту стало значительно лучше.

К сожалению, во время этого визита больше ЭКГ больше не записывали.

Примерно за 1 год до этого у него была аналогичное событие, и тогда ему при поступлении была записана вот такая ЭКГ:

Узловой выскальзывающий ритм с аналогичной морфологией в виде БПНПГ и ЛПНП и заостренными зубцами T. Обратите внимание на плоский сегмент ST и узкое основание зубцов T. Гиперкалиемия по данной ЭКГ, по-видимому, не была заподозрена (!). По моему опыту, этот ЭКГ-вариант один из наиболее часто пропускаемых и опасных при гиперкалиемии, потому что многие практикующие врачи в значительной степени полагаются на резко увеличенные значительно заостренные зубцы T, чтобы на ЭКГ приписать это гиперкалиемии. Эти зубцы T на самом деле являются заостренными, но это изменение более тонкое, чем ЭКГ с гиперкалиемией из учебников.

Во время того визита пациенту проводили чрескожную стимуляцию, затем была начата экстренная трансвенозная кардиостимуляция до того, как лаборатории дала уровень калия у него =7,3 ммоль/л!

После лечения гиперкалиемии кардиостимуляция была успешно прекращена. Ему никогда не устанавливали постоянный ЭКС.

После диализа во время того визита была записана повторная ЭКГ, показывающая разрешение БПНПГ/БПВЛН:

Обратите внимание на заметную разницу в зубцах T.

Баллы обучения:

В медицинской школе меня беспокоит, что единственными изменениями на ЭКГ при гиперкалиемии считаются пикообразные зубцы T и расширение QRS. То, что реально следует преподносить учащимся включает в себя: расширение (расширение QRS), брадиаритмию (брадикардии), блокады (АВ-блокада, блокада пучков Гиса) и странность (причудливая морфология, имитация ИМО и т. д.). Некоторые из наиболее важных ЭКГ при гиперкалиемии похожи на приведенные в начале статьи: едва уловимое расширение QRS, которое может быть ложно связано только с БПНПГ, и зубцы T, которые не воспринимаются как классически пикообразные. Тем не менее, эта ЭКГ, приведенная выше, гораздо опаснее и более гиперкалиемическая, чем классическая гиперкалиемическая ЭКГ с только пикообразными зубцами T как в учебнике.

Прежде чем рассматривать вопрос о кардиостимуляции пациента, подумайте о гиперкалиемии. Я бы пошел еще дальше и сказал, что каждый пациент, которому предстоит кардиостимуляция, должен получить кальций, если только вы свято уверены в том, что причиной брадиаритмии является диагноз, не связанный с гиперкалиемией.

Кен Грауэр комментирует ритм на первой ЭКГ из этого случая (он не был полностью осведомлен обо всех деталях случая, только ЭКГ):

Это сложно - и у меня нет однозначного ответа. Я разметил эту ЭКГ (рис. ниже):

Первая запись в сегодняшнем случае.

Артефакты затрудняют оценку наличия предсердной активности. Я подумал, что СИНИЕ стрелки могут обозначать ретроградные зубцы P (поскольку их расположение кажется довольно постоянным), но на этой ЭКГ много «шума», поэтому я не уверен, действительно ли это отражает ретроградную предсердную активность или нет...

Что мы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО знаем, так это то, что QRS широкий, и НЕТ зубца P предшествует любому QRS. Мы также знаем (согласно Пенделлу) - что это не фибрилляция предсердий, потому что существует определенная картина регулярности внутри нерегулярности (= «регулярность» ритма) - с короткими интервалами (между №1-2; 4-5; 6-7) которые почти идеально равны - и длинными интервалами (между №2-3; 5-6; 7-8), которые также равны.

Мои вопросы №1,2,3: каков уровень К⁺ в сыворотке? У нас широкий QRS, и зубцы T действительно пикообразны в нескольких отведениях (хотя основания этих зубцов T не такие узкие, как обычно наблюдается при гипер-K⁺), но гиперкалиемия печально известна расширением QRS, бради-ритмами и ВСЕМИ ВИДАМИ нарушений проводимости, которые не «укладываются в правила»…

Итак, если K⁺ в норме - тогда у нас действительно есть морфология БПНПГ/ БПВЛН без синусовых зубцов P, что позволяет предположить, возможную локализацию желудочкового водителя ритма около левой задней ветви или же в АВ-узле с бифасцикулярной блокадой... (удивительно узкая начальная часть QRS предполагает размещение фокуса ритма не в миокарде желудочков).

Что необычно для простой блокады (или «блока выхода»), так это продолжительность пауз. У вас может быть эктопический желудочковый фокус (даже ЖТ) с различной степенью «блокады выхода» из желудочкового фокуса, но против обычной формы выходной блокады является тот факт, что длинные интервалы (между №2-3; 5-6 ; 7-8) явно БОЛЕЕ чем в два превышают короткие интервалы...

Следует отметить, что интервал R-R между комплексами № 3-4 БОЛЬШЕ, чем между комплексами № 4-5. Я не думаю, что это случайность - и это то, что вы обычно видите при феномене Венкебаха, но в отличие от типичного феномена Венкебаха - слишком длинные паузы (более чем в два раза больше, чем самый короткий интервал R-R). ПРИМЕЧАНИЕ. У вас МОЖЕТ быть желудочковый ритм (включая ЖТ) с блокадой выхода по типу Венкебаха…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Этот ритм не укладывается в «правила», так что это либо гиперкалиемия или же какая-либо другая токсичность, либо очень тяжелое и диффузное заболевание проводящей системы, приводящее к выскальзыванию из АВ-узла с двухпучковой блокадой (vs выскальзывание из желудочков около задней ветви) с некоторой сложной формой блокады выхода…

Надеюсь, это будет полезно. Дайте мне знать, если вы узнаете больше о пациенте - :) Кен

==============================

Комментарий АЛЦ:

Я не совсем согласен с Кеном, хотя бы потому, что при выскальзывании из АВ-узла реполяризация распространяется на предсердия ретроградно и на желудочки антеградно (т.е. в 2 стороны). Это требует предположения, что по какой-то причине синхронно блокируются три пути: ретроградный на предсердия и 2 ветви (правая и передняя левая) или же предполагается АВ-фокус с единым выходом на предсердия и на желудочки, что противоречит анатомии АВ-узла.

ИМХО