Панкреатит с причудливой инверсией зубцов T и нормальным эхо. Это Такоцубо?

Смит описал этот случай здесь: Pancreatitis with Bizarre T-wave inversions and a normal echo. Is it takotsubo?

Мне показали эту ЭКГ и сказали, что у пациента очередной приступ хронического панкреатита. Мне сказали, что у него не было никакого дискомфорта в груди или одышки.

Что вы думаете?

Я ответил: «Это похоже на Такоцубо».

С этой ЭКГ и предполагаемым диагнозом панкреатит стресс-кардиомиопатия Такоцубо является наиболее вероятной. Возможно, изменения связаны с ОКС, но необычная диффузная инверсия зубца Т с очень длинным интервалом QT почти патогномоничны для Такоцубо. (Их также можно увидеть при апикальной гипертрофической кардиомиопатии, но у этого пациента не было такого в анамнезе, а предыдущие ЭКГ были другими)

Если это Такоцубо, на эхо обычно наблюдается баллонирование верхушки.

Если это ОКС, это должен быть передний и нижний ОКС, и часто будут соответствующие нарушения движения стенок. Апикальное баллонирование может быть очень похоже на передние + нижние нарушения движения стенок, поэтому эхо не обязательно сможет их дифференцировать.

Однако отсутствие каких-либо нарушений движения стенок сердца очень необычно для Такоцубо, но вполне нормально для не-ИМО.

Было проведена прикроватное Эхо по протоколу POCUS, но ЭХО было НОРМАЛЬНЫМ!

Таким образом, мы должны серьезно подозревать, что это инфаркт миокарда (Такоцубо классифицируется как повреждение миокарда, не связанное с инфарктом миокарда).

Электролиты были в норме, и единственным препаратом, удлиняющим интервал QT, был ондансетрон. Мы не знаем, сколько ондансетрона он принимал.

Первый тропонин был повышенным до 271 нг/л. В 2-х посещениях около 4 и 5 недель назад также были тропонины.

Оглядываясь назад, сейчас он поступает в клинику уже в пятый раз. Во 2-й - он обращался за 5 недель до текущего поступления (1 значение), а в 3-й раз - 4 недели до данного обращения (4 серийных значения)...

Вот анамнез текущего (и последнего) обращения (поступление № 5):

У пациента была боль в эпигастрии в течение почти 24 часов, интенсивностью 9/10, боль иррадиировала в спину, «обострение» было связано с приемом алкоголя, сопровождалось тошнотой и рвотой, и боль была такая же как и в предыдущие «обострения» хронического панкреатита.

Но у него также имелось жжение в грудной клетке и одышка. Был ли у него панкреатит и острый инфаркт миокарда?

Вернемся назад и посмотрим на предыдущие посещения.

Самая ранняя ЭКГ, записанная 3-я месяцами ранее:

Никаких признаков ишемии.

1-е обращение

Неспецифическая инверсия зубца Т но совместимая с ишемией. Тропонины не измерялись.

2-е обращение, боль в животе

Инверсия Т разрешилась.

3-е обращение, вновь боль в животе:

Cнова инверсия зубца Т.

Во время той госпитализации был поставлен диагноз: хронический панкреатит с чем он и лечился, а тропонины составили 7, 8, 8 и 8 нг/л.

4-е обращение

Нарушения психики, без ЭКГ, без тропонинов.

5-е и текущее обращение (то, которое мы пописываем, первая ЭКГ в самом верху и снова показана ниже)

Это та же ЭКГ, которую вы видели самой первой.

5-е поступление, серийные тропонины

Время (часы), соответственно 24-16-15-6-2,5-0

5 поступление

Контрольная ЭКГ через 18 часов. То же.

42 часа...

Через 66 часов...

90 минут после ЧКВ.

Стандартное эхо также было почти нормальным, с возможным намеком на «апикальное Такоцубо».

Итак, ему сделали ангиограмму:

Левая главная: Нет ангиографически значимого обструктивного заболевания.

ПМЖВ: Отмечается ПМЖВ III типа. Присутствует выраженный кальциноз. ПМЖВ дистальнее большой 1-й диагональной составляет 80%. Проксимальнее к 1-й диагональной имеет 60% оценку по iFR (моментальный резерв кровотока) 0,84. Перед процедурой для проксимального поражения был отмечен поток TIMI III.

Огибающая: Проксимальная ОА имеет неопределенное поражение, 60% поражение оценено по FFR 0,80, iFR 0,98.

1-я артерия тупого края: большая, с большим боковым сегментом

Дистальная огибающая перед 1-й заднебоковой ветвью имеет стеноз 80-90%

ПКА: Проксимальный сегмент ПКА поражен на 60-70%. Дистальный сегмент ПКА поражен на 90%. РПДА диффузно поражена.

Размышления кардиолога

ЭКГ показывает углубление инверсии зубца Т и удлинение интервала QT в течение первого дня госпитализации. Дифференциальный диагноз при удлинении QTc т и инверсии зубца Т включает стрес-кардиомиопатию (Такоцубо), ГКМП, внутричерепное кровотечение и ишемию миокарда. Эхо не совсем убедительно в отношении гипертрофической кардиомиопатии, но не может исключить апикальную ГКМП. Стресс-КМ также нельзя исключить. Рассматривая предыдущие записи, у него действительно есть обширные кальцификации коронарных артерий. Была выполнена ангиограмма, которая выявила поражение 3-х коронарных артерий с поражением ПМЖВ. После обсуждения с пациентом и КТ-ангиографии было принято решение о проведении ЧКВ. Стент был установлен в проксимальном и срединно-дистальном отделах ПМЖВ.

Успешное ЧКВ на ПМЖВ/ 1-й диагональной с дополнительной ротационной атерэктомией, отличный ангиографический результат с остаточным апикальным стенозом ПМЖВ, лечение которого можно было отложить. Из-за длительности процедуры и вероятного «виновника» ПМЖВ будет отложено лечение ОА и ПКА. Потребуется 12 месяцев лечения передней нестабильной стенокардии (НС) посредством двойной антиагрегантной терапии на основе клопидогреля, высокоинтенсивной терапии статинами, пероральных бета-блокаторов и ИАПФ - если будет переносимое снижение АД.

Комментарий Смита: Утверждение об НС явно неверно, поскольку этот ОКС является острым инфарктом миокарда, а не нестабильной стенокардией.

Баллы обучения

1. Если вы думаете, что это такоцубо, но эхо не соответствует этому, подумайте об ОКС.
2. Пациенты могут иметь одновременно 2 патологии (изречение Хикама*). У этого пациента определенно был панкреатит, по крайней мере, во время одной из госпитализаций, но он также были и Такоцубо и ОКС.
3. Такоцубо и острый ИМ очень трудно дифференцировать по ЭКГ, независимо от того, имеется ли элевация ST (ИМО или ИМО-имитации) или странная инверсия зубца Т (ИМО или не-ИМО-имитации).
4. Их трудно различить даже с помощью эхо и ангиограммы (виновник или нет? Кардиохирург так думает, но я думаю, он не был уверен)
5. При Такоцубо должны быть явные диффузные аномалии движения стенки, приводящие к апикальному баллонированию.

_________________________

* - Изречение Хикама - в медицине это контраргумент утверждению о бритве Оккама. В то время как бритва Оккама предполагает, что наиболее вероятным является простейшее объяснение, подразумевающее в медицине, что диагносты должны предполагать единственную причину множественных симптомов, одна из форм изречения Хикама гласит: «Человек может иметь столько болезней, сколько ему угодно».

Принцип приписывается Джону Хикэму, доктору медицины. Когда он это сказал - неясно. В 1946 году он работал в больнице Грейди Мемориал в Атланте. Хикэм был преподавателем в Университете Дьюка в 1950-х годах, а затем был заведующим кафедрой медицины в Университете Индианы с 1958 по 1970 год.