Подросток с головокружением и предобморочным состоянием

Представлено Маурой Корбетт, помощником врача, описано Алексом Брейси, с некоторыми комментариями Смита и Мейерса: An Adolescent with dizziness and near syncope

В отделение неотложной помощи обратился юноша с жалобой на головокружение с обмороком. Он был гемодинамически стабильным и мог рассказать о том, что происходило, упомянув, что у него не было симптомов, когда он сидел, но головокружение и слабость возникали при попытке встать. Ему записали ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется полная (третьей степени) АВ-блокада с медленным замещающим ритмом с широкими комплексами. Морфология такая же, как при БЛНПГ, поэтому выскальзывание идет из правой ножки.

Возможные причины такой ЭКГ:

• Приобретенные / врожденные пороки сердца
• Синдром WPW
• Лекарственная токсичность
• Миокардит
• Инфекция, приводящая к нарушению проводимости (например, болезнь Лайма, ревматическая болезнь сердца)
• Гиперкалиемия
• Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО)
• Дисфункция кардиостимулятора

При дальнейшем расспросе он вспомнил, что примерно за 3 недели до этого у него на спине было несколько крупных высыпаний типа «бычий глаз», которые теперь исчезли. Прикроватное эхо показало нормальную ФВ и отсутствие перикардиального выпота.

В таком случае, какова наиболее вероятная причина этого нарушения проводимости?

Ответ - болезнь Лайма, вызывающая кардит Лайма.

(Я отправил доктору Смиту ЭКГ, указав только, что пациент - подросток, на что он ответил: «Лайм».)

Этот пациент был доставлен в отделение неотложной помощи на северо-востоке страны, где болезнь Лайма носит эндемический характер. Сама болезнь Лайма вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi и передается через иксодовых клещей. На начальных стадиях болезни Лайма возникают кожные проявления, на более поздних стадиях - системные проявления, в том числе сердечные. Лайм-кардит возникает, когда спирохеты напрямую поражают сердечную ткань. Важно отметить, что инфекция может находиться в любом месте сердечной ткани, в том числе в проводящей системе. В этом случае инфекция охватила проводящую систему ниже АВ-узла, что привело к ритму с QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса. В одной публикации сообщается, что у 4-10% нелеченых случаев болезни Лайма развивается кардит Лайма, а у 1% - АВ-блокада 2-й или 3-й степени [1].

Были проведены серологические анализы, и пациенту начали вводить цефтриаксон. Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, где в последующие дни были записаны следующие ЭКГ:

Госпиталь, День 1

Узкий QRS с АВ-блокадой 2 степени, тип 1
Ювенильная инверсии зубца Т в передних отведениях

Госпиталь, день 2

Разрешение АВ-блокады 2-й степени до АВ-блокады 1-й степени

Госпиталь, день 3

Дальнейшая нормализация проводящей системы с сокращением интервала PR

Команда кардиологов изначально рассматривала возможность установки имплантируемого дефибриллятора с функцией ЭКС, но после лечения антибиотиками состояние пациента улучшилось, и его можно было выписать домой без осложнений.

Его IgM по Лайму был положительным незадолго до выписки.

Баллы обучения:

1. Считайте болезнь Лайма причиной нарушений проводимости в эндемичных районах или при анамнезе недавних поездок в эндемичные районы, особенно летом.
2. Лайм-кардит может поражать любую часть проводящей системы сердца или другую сердечную ткань.

[1] Forrester JD, Mead P. Third-degree heart block associated with lyme carditis: review of published cases. Clin Infect Dis. 2014;59(7):996-1000.