Почему мы так часто записываем ЭКГ? Как вы думаете, что показала ангиограмма?

Оригинал: Why do we liberally record ECGs? And what do you think the angiogram showed?

40-летняя пациентка пожаловалась на запор и отрыжку в течение 1 недели после «давно купленных готовых блинчиков». Она пояснила, что все это сопровождается болью в животе, где-то в области эпигастрия.

При осмотре отмечена чувствительность в правом верхнем квадранте.

В поликлинике УЗИ правого верхнего квадранта показало камни в желчном пузыре, но без утолщения стенок или перихолекистозной жидкости. Этиология боли не была установлена точно, но были подозрения на рефлюкс.

Врач через некоторое время решил, что на всякий случай желательно записать ЭКГ.

Вот она:

Мне прислали эту ЭКГ. Что вы думаете? Что я ответил?

Я сказал, что «Это картина Аслангера. Вам лучше сделать ангиограмму или хотя бы стандартное эхо. Это похоже на ИМ вследствие коронарной окклюзии (ИМО)». См. Ниже описание морфологии Аслангера.

В III отведении имеется элевация ST в одном отведении, а в aVL (нижний ИМО) - депрессия ST. При наличии субэндокардиальной ишемии депрессия ST выявляется в V3-V6.

Первый тропонин был на уровне 3 нг/мл.

Ангиограмма:

Тяжелая 3-сосудистая ишемическая болезнь сердца с поражением ПМЖВ.

100% окклюзия среднего сегмента левой огибающей коронарной артерии.

Стандартное эхо:

Регионарное нарушение движения стенки - очень легкий гипокинез апикального перегородочного и переднего апикального сегментов.

Регионарное нарушение движения стенки - гипокинез базального и среднего нижних и среднего нижнебокового сегментов.

Обсуждение:

Эта ЭКГ соответствует паттерну Аслангера, а ангиограмма - это именно то, что вы ожидаете от этой картины ЭКГ, включает нижний ИМО, приписываемый огибающей (чаще, чем ПКА).

Описание этой морфологии была недавно опубликовано в J Electrocardiology: Aslanger и других (включая Смита). A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32526537/

Эта недавно описанная картина ЭКГ определяется как:

(1) любая элевация ST в III (с реципрокной депрессией ST в aVL), но не в других нижних отведениях,

(2) депрессия ST в любом из отведений от V4 до V6 (но не в V2) с положительным или терминальным положительным зубцом T.

(3) ST в отведении V1 выше, чем ST в V2».

Субэндокардиальная ишемия с вектором депрессии ST по направлению к отведению II предотвращает элевацию ST во II и aVF, оставляя только отведение III для проявления элевации ST только в одном отведении.

Баллы обучения:

1. Боль в верхней части живота может быть вызвана острым инфарктом миокарда. Если нет точного диагноза (а иногда даже если он есть), при боли в верхней части живота следует записать ЭКГ и, возможно, также оценить тропонин.
2. Картина Аслангера, даже если элевация ST менее 1 мм (с реципрокной депрессией ST в aVL), является диагностическим признаком ИМО в правильной клинической ситуации. Такая общая картина имеет низкую претестовую вероятность, поэтому выполнение УЗИ сердца является разумным, ЕСЛИ тропонин не окажется диагностическим, как в этом случае.

Записанные ЭКГ сопровождались пометкой «атипичные симптомы»

Полные результаты эхо:

Снижение систолической функции левого желудочка, умеренное.

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35%.

Регионарная аномалия движения стенки - акинез дистального перегородочного сегментов и верхушки.

Регионарная аномалия движения стенки - нижнебоковой средний сегмент.

Регионарное нарушение движения стенки - нижний базальный /нижний перегородочный.

Нормальный размер правого желудочка с вероятной гипертрофией ПЖ.

Нет доказательств тромба левого желудочка.