Посмотрите на эти желудочковые экстрасистолы!!

2 случая из архива Смита: Look at the PVCs!! и Look at the PVCs (again)!!

Случай 1

Пожилая женщина обратилась с жалобой на боль в груди. Она была гемодинамически стабильной. Вот ее начальная ЭКГ:

Имеется бигеминия. Есть высокие амплитуды. В нормальных комплексах наблюдается элевация ST. Это базальная элевация ST из-за высокой амплитуды?? Что по поводу ЖЭ?

Компьютер напечатал: «Элевация сегмента ST: ИМ vs перикардит мы ранняя реполяризация».
А что думаете вы?

Есть несколько находок, которые в сумме являются почти диагностическими для переднего ИМпST:

1. ЖЭ, которые обычно имеют дискордантный сегмент ST (как и блокада левой ножки), имеют чрезмерно дискордантную элевацию ST. Подъем ST в ЖЭ в точке J в V4 составляет 5,5-6 мм. Предшествующий зубец S составляет 21 мм. Таким образом, пропорция составляет 25% или более (нормальное значение намного меньше 20%). Кроме того, зубец T огромен (острейший!). Хотя нет доказательств того, что это правило применимо к ЖЭ, также как к БЛНПГ, но по моему опыту, это очень похожу, но немного менее специфично.

2. Возможно, что гораздо более важно, зубцы T в ЖЭ в V3-V6 огромны (острейшие). Они намного массивнее любых обычных Т в ЖЭ.

3. В ЖЭ в отведении V2 имеется фрагментированный QRS, похожий на признак Кабреры, который при наличии БЛНПГ довольно специфичен для ИМ (нового или старого) и, вероятно, также в ЖЭ.

4. Наконец, в нормальных QRS наблюдается элевация ST. В точке J в V2 имеется элевация ST 1,5 мм, а в V3 - 2 мм. Они соответствуют рекомендациям 2013 г. по элевации ST у женщин (не менее 1 мм в 2 последовательных отведениях, но не менее 1,5 мм в V2 и V3). «Критерии», как я уже говорил ранее, не очень чувствительны или специфичны, но у пожилой женщины такая большая элевация ST редко бывает нормальной. С другой стороны, высокая амплитуда может привести к ложному заключению.

Данные по ЖЭ являются наиболее убедительными находками для ИМпST.

Как формула для дифференциации «нормального варианта» элевации ST vs ИМпST будет работать на этой ЭКГ? Для тех, кто хочет увидеть результат, я посчитал: измеренный компьютером QT составил 462 мс, а QTc - 515 мс. В формулу я ввел 3 мм для элевации ST через 60 мс после точки J в отведении V3, 515 для QTc и 27 мм для амплитуды зубца R в V4. Результат - 25,17, что указывает на ИМпST. Этот QT, однако, совершенно очевидно, является неверной оценкой (QT, который на самом деле составляет всего 420 мс) и QTc [который представляет собой QT, деленный на квадратный корень из ПРЕДЫДУЩЕГО интервала R-R. На этой ЭКГ интервал R-R, предшествующий нормальным комплексам (не предшествующий ЖЭ), составляет 1100 мс, поэтому QTc ДОЛЖЕН быть меньше, чем QT). Я рассчитал QTc примерно как 400 мс. Итак, используя полученные вручную числа, формула дает всего 18,38, что не соответствует ИМпST.

Врач, который осматривал пациентку, был встревожен этими ЖЭ, поэтому всего через 12 минут записал следующую ЭКГ:

Теперь наблюдается явное нарастание элевации ST как в нормальных комплексах QRS, так и в ЖЭ. Отношение ST/S в ЖЭ в отведении V4 теперь составляет 9/15 = 0,60, что явно указывает на ИМпST.

А что если посчитать формулу сейчас? Измеренный QT составил 440 мс, а QTc = 511. Кажется, снова компьютер посчитал неправильно: я получаю 400 мс для QT и QTc 460 мс. Теперь элевация ST составляет 5 мм, а зубец R в V4 - 23 мм. Если я использую формулу с QTc компьютера, значение будет 28,6 (очень высокое). Если я использую свой QTc, значение составит 25,6 (также свидетельствует в пользу ИМпST). Теперь, независимо от того, какие величины используются в формуле, это указывает на ИМпST.

Пациентка была взята на экстренную ангиографию/ЧКВ, где была обнаружена и открыта 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Врач, который осматривал эту пациентку, был на нескольких лекциях Смита по переднему ИМпST и прислал эти пленки с цитатой: «Возможно, не в последний раз, но ваша лекция помогла спасти еще одну жизнь». Я цитирую это только для того, чтобы продемонстрировать, что эти морфологии можно изучать и изучать, а интерпретацию ЭКГ можно улучшить с обучением и практикой.

Урок:

Используйте ЖЭ для диагностики ИМпST.

Случай 2: Посмотрите на ЖЭ еще раз!!

Пожилая женщина проснулась от ощущения давления в верхней части груди и одышки. Она вызвала «скорую». Вот первая догоспитальная ЭКГ:

• Ритм синусовый, имеются ЖЭ.
• Небольшая элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в III.
• Также есть подозрительная элевация ST и большие зубцы T в V5 и V6.
• Присмотритесь более внимательно к ЖЭ в aVL: после 3-миллиметрового зубца S идет элевация ST на 1 мм, давая высокое отношении ST/S, равное 0,33.

Если бы это была БЛНПГ, это указывало бы на ИМпST. Но применимо ли это к ЖЭ?

Вот ее вторая догоспитальная ЭКГ:

В V4-V6 есть ЖЭ. ЖЭ в V5 имеет 2 мм элевацию ST после зубца S амплитудой 8 мм, что соответствует коэффициенту 0,25. Это также было бы высоким коэффициентом для БЛНПГ, но подходит ли это правило для ЖЭ?

Ни одна из находок на этих записях не является диагностической для ИМ, но картина целиком такова: пожилая пациентка с типичной продолжающейся болью, тонкая элевация ST с реципрокной депрессией ST и 2 подозрительными ЖЭ.

К моменту поступления боль не исчезла, и в приемном была записана следующая ЭКГ:

Теперь есть реципрокная депрессия ST также и в aVF и новая депрессия ST в V2 и V3, диагностические для ИМ, почти наверняка заднебокового.

Я увидел эту пациентку и сразу же назначил экстренную ангиографию.

Ангиография показала крупную артерию тупого края с 99% тромботической окклюзией в ее проксимальном сегменте.

Но также было найдено поражение среднего сегмента ПМЖВ с 99% окклюзией (не отмечено, был ли у этого острый тромб).

Поражение ПМЖВ было для меня неожиданностью, и не известно, было ли это сопутствующим виновником. Большие зубцы T в V3 и V4 могут быть волнами deWinter, а не задним ИМпST. Эти две патологии можно перепутать.

Оба поражения стентированы.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Депрессия ST исчезла. Зубцы T в V3-V6 теперь сглажены.

Пик тропонина I составил 16,4 нг/мл.

Эхо после катетеризации показало:

• Нормальный размер ЛЖ, умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ и тяжелая систолическая дисфункция с ФВ 20%.
• Выраженное регионарное нарушение движения стенки - передний и верхний дистальные перегородочные, до акинеза.
• Регионарное нарушение движения стенки - переднебокового сегмента, акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки - нижнебокового сегмента, гипокинез.
• Регионарное нарушение движения стенки - дистальный нижний сегмент, гипокинез.

Исследование, проведенное через 2 дня показало небольшое улучшение, а другое исследование, проведенное через 3 дня после первого, показало следующее:

Исследование с контрастным эхосигналом: «БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ ИЗ НЕСОКРАЩАЮЩИХСЯ СЕГМЕНТОВ, ОТМЕЧЕННЫХ ранее, на фоне реперфузии, ПОКАЗЫВАЮТ ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ»

Что оказалось правдой, как показало эхо через 3-меяца:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 54%.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 26 мм рт.ст. + давление в ПП.
• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка нижняя граница нормы.
• Отсутствие нарушений движения стенок

Пациентка чувствовала себя хорошо.

Уроки:

1. Оценивайте ЖЭ на предмет ишемии.
2. Часто единственная находка на ЭКГ не является диагностической, но комбинация нескольких, соответствующих ишемии одного или нескольких коронарных распределений, позволяет поставить диагноз.