Доказывая истину

Сегодня первый раз не про ЭКГ...

Почему выводы исследования ISCHEMIA заставили многих из нас нервничать?

Потому что мы знаем, что не можем извлечь из него истинны урок, поскольку многие из нас в той или иной - почти рабы "всемогущих интервенционистов".

Я думаю, что испытание ISCHEMIA в каком-то смысле было напрасной тратой сил. Мы всегда знали, что оптимальная медикаментозная терапия (OMT) превосходит любой тип ЧКВ при стабильной коронарной патологии (можно приплюсовать сюда исследования COURAGE / BARI 2D / и, конечно же, учесть исследование ORBITA).

В любом случае, исследование ISCHEMIA было проведено ради специалистов, отрицающих роль ОМТ, с огромными финансовыми затратами, чтобы, в итоге, в очередной раз доказать истину.

Тем не менее, я уверен, что на ISCHEMIA будут с презрением смотреть большинство "элитных" интервенционистов. Для остальных же, его результат становится жестким поединком с собственной совестью.

Кратко об упомянутых исследованиях:

Исследование ISCHEMIA

Самое ожидаемое исследование AHA 2019 ISCHEMIA показало, что инвазивная стратегия у пациентов со стабильной ИБС не улучшает прогноз.

Большинство ранее проведенных исследований показало, что плановая реваскуляризация не снижает риск ИМ и смерти.

В исследование ISCHEMIA включались пациенты с доказанной ишемией тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. В рамках актуальной сейчас клинической практики 75% таких пациентов проводится реваскуляризация миокарда.

Критериями исключения из исследования ISCHEMIA был стеноз ствола ЛКА >50% (в группе консервативной терапии проводилась МСКТ- ангиография, результаты которой врачам-исследователям и пациентам не сообщались), ФВ ЛЖ менее 35%, ХСН III-IV ФК, недавний ИМ, ЧКВ или АКШ в течение предшествующего года, СКФ < 30 мл/мин. Также не включались пациенты с тяжелой стенокардией.

Средний возраст пациентов составил 64 года, 23% - женщины.

У 34% пациентов стенокардии не было, у 44% - приступы возникали несколько раз в месяц, у 22% - ежедневно/еженедельно.

Включенные пациенты были рандомизированы в 2 группы – рутинная инвазивная стратегия в сочетании с ОМТ (n=2588) или только ОМТ (n=2591). В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Период наблюдения составил 3,3 года.

Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, кардиальный арест (с удачной реанимацией), госпитализация в связи с НС или ХСН) составила 13,3% в группе рутинной инвазивной стратегии, 15,5% - в группе консервативной стратегии (p = 0.34). Инвазивная стратегия несколько увеличивала риск перипроцедуральных осложнений, несколько снижая риск неблагоприятных событий в дальнейшем (после первых 6 месяцев наблюдения) (≈2%). Суммарный эффект стремился к нулю.

Частота основных вторичных конечных точек также достоверно между группами не различалась: СС смерть + ИМ: 11.7% в группе инвазивной стратегии против 13.9% в группе медикаментозной терапии (p = 0.21), смерть от всех причин: 6.4% против 6.5%, соответственно (p = 0.67), перипроцедуральный ИМ - ОШ 2.98, 95% ДИ 1.87-4.74, спонтанный ИМ - ОШ 0.67, 95% ДИ 0.53-0.83.

Анализ подгрупп не выявил каких-либо категорий пациентов, у которых инвазивная стратегия давала бы преимущества.

Качество жизни в группе инвазивного лечения было лучше только для тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия.

Резюме: следует более тщательно отбирать пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения, принимая во внимание тяжесть стенокардии и возможности антиангинальной терапии.

Цит по: Presented by Judith S. Hochman at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019. Presented by John A. Spertus at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (quality of life outcomes).

Исследование COURAGE

Исследование было выполнено с целью выяснения вопроса: снижается ли риск смерти и нефатального ИМ у больных СС при использовании ЧКВ в сочетании с оптимальной консервативной терапией в сравнении с одним только интенсивным консервативным лечением?

Исследование выполнялось в 50 клинических центрах США и Канады в период с июня 1999 г по январь 2004 г В него были включены 2287 больных: средний возраст – 62±5 года, 24% больных были в возрасте ≥ 70 лет; 15% женщин; с объективными признаками ишемии миокарда и ангиографически подтвержденной КБС. Пациенты были рандомизированы на 2 группы лечения: I группа (n=1149) – ЧКВ с имплантацией стентов в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией; II группа (n=1138) – только медикаментозного лечения.

В исследовании отсутствовало достоверное различие по частоте осложнений между группой ЧКВ (n=1149) и группой оптимальной медикаментозной терапии (n=1138). Кумулятивная частота первичных событий за 4,6 лет составила 19,0% в группе ЧКВ и 18,5% в медикаментозной группе (р=0,62). Таким образом ЧКВ как начальная стратегия у больных стабильной ИБС не уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда или сердечно-сосудистых событий, если дополняет медикаментозную терапию.

Оценивая результаты исследования COURAGE, приходим к психологически неблагоприятному выводу – ЧКВ, выполненное в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии, по сравнению с медикаментозной терапией не уменьшает риска смерти, ИМ или других сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование BARI 2D

Оценивалось влияние контроля факторов риска у пациентов с ИБС и сахарным диабетом в течение 5 лет.

Пациенты со стабильной ИБС и сахарным диабетом 2 типа, контролирующие факторы риска с помощью оптимальной медикаментозной терапии, могут улучшить выживаемость и снизить количество неблагоприятных событий.

В исследование BARI 2D были включены 2368 пациентов и ИБС и сахарным диабетом 2 типа. Исследователи и университета Бирмингема проанализировали данные 2265 пациентов. Средний срок наблюдения составил 5 лет. Оценивались 6 факторов риска, целевые значения которых:

• Систолическое артериальное давление (САД) < 130 мм.рт.ст.
• Диастолическое артериальное давление (ДАД) < 80 мм.рт.ст.
• Некурящий
• Гликозилированный гемоглобин менее 7%
• Триглицериды менее 1,7 ммоль/л
• ЛПНП менее 1,5 ммоль/л.

В течение 5 летнего периода наблюдения более чем 3/4 пациентов контролировали по крайней мере 4 фактора риска и только 15% контролировали все 6 факторов. 

Исследование ORBITA

Кратко об исследовании: ORBITA — это многоцентровое двойное слепое исследование, в котором стентирование коронарных артерий сравнивалось с имитацией этой процедуры (или «плацебо-процедурой»). В исследование было включено 230 пациентов со стенокардией напряжения и наличием ≥ 70% стеноза одной из коронарных артерий (пациенты с стенозами ствола левой коронарной артерии и многососудистым поражением не включались в работу). Перед началом исследования проводилась 6-недельная оптимизация медикаментозной терапии у всех пациентов. После чего 200 пациентов* (98% из которых имели II-III ФК стенокардии) были рандомизированы на 2 группы: стентирования и имитации стентирования. В группе имитации стентирования пациентов транспортировали в операционную, где им устанавливался интродьюсер, но стентирование не проводилось. Первичная конечная точка: разница во времени нагрузки по данным тредмил-теста между группами через 6 недель после вмешательства.

____________________________

* -  у 17 пациентов отмечалось исчезновение клиники ИБС, у 5 побочные эффекты проводимой терапии, 8 другие причины.

Результаты исследования: Исследование показало на первый взгляд парадоксальный результат – имитация стентирования оказалась не хуже самого стентирования у таких пациентов (время нагрузки в группе стентирования было больше чем в группе контроля всего на 16.6 секунд и разница была статистически не достоверной (p=0.2)). Также не было разницы между группами во времени до возникновения депрессии ST во время нагрузочного теста. Не было разницы и в качестве жизни определяемым по опросникам Seattle AnginaQuestionnaire и EQ-5D-5L.

Пациентам также проводилось стресс-ЭХО-КГ с добутамином, по данным которой в группе стентирования отмечалось улучшение индекса нарушения локальной сократимости на высоте нагрузки.

В ходе исследования не было ни одной смерти. 4-м пациентам в группе плацебо было проведено стентирование в связи с осложнениями, вызванными манипуляциями ФРК-проводником.

Резюме

Я не знаю, сколько еще исследований потребуется, чтобы снова доказать нам одну и ту же истину. Надеюсь, что у нас хватит смелости извлечь уроки из исследования ISCHEMIA. Давайте поставим точку в этом вопросе.

Итак: качественная (оптимальная) медикаментозная терапия и коррекция факторов риска являются наиболее эффективным ведением пациентов со стабильной стенокардией.