Мужчина 60 лет жалуется на сильнейшую боль в груди

Оригинал: A 60-something male presents with crushing chest pain

Я просматривал записанные ранее ЭКГ в системе и увидел вот эту:

Что вы думаете?

Я сразу распознал это как вариант некоей комбинации доброкачественной инверсии зубца Т, ранней реполяризации или ГЛЖ.

1. В V2-V5 есть элевация сегмента ST.
2. В V4-V6 очень высокая амплитуда зубца R.
3. В отведениях с элевацией ST и инверсией зубца T имеются очень отчетливые зубцы J.
4. Инверсия зубца T наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от Wellens, при котором инверсия видна в V2-V4).
5. В V2 наблюдается высокая амплитуда зубца S с пропорциональной элевацией ST (соответствует ГЛЖ).
6. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S или только зубцы J.

Мне было любопытно посмотреть, как обстоят дела с этим случаем, и как лечили его врачи. Я изучил материалы. Собственно, о чем идет речь:

Этот мужчина 60-лет жалуется на сильную боль в девой половине груди 10/10.

Пациенту назначили экстренную ангиографию. Вы бы направили его на экстренную ангиографию/ЧКВ? Я бы, конечно, не стал винить вас, если бы вы это сделали.

Но если вы регулярно читаете этот блог, вы тоже поняли бы, что эта ЭКГ, скорее всего, отражает неишемическую элевацию сегмента ST, и вам придется немного углубиться материалы пациента.

Если бы вы копали дальше, вы бы обнаружили, что у этого пациента часто возникает боль в груди, иногда связанная с употреблением кокаина, а также часто выявляется повышенный уровень тропонинов (в диапазоне 0,08-0,1 нг/ мл, нормальное значение составляет менее 0,034 нг/мл). L) и имеется несколько похожих ЭКГ.

Всего месяц назад у него даже была отрицательная ангиограмма.

Вот еще 2 ЭКГ за последние 6 недель (обе были начальными ЭКГ при поступлении с болью в груди):

5 недель назад на фоне боли в груди:

6 недель назад при обращении с болью в груди:

Вот эхо 10 днями ранее:

Нормальный размер левого желудочка, систолическая функция и подвижность стенок. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 61%.
Гипертрофия левого желудочка, концентрическая, умеренная.

ЭКГ

Все ЭКГ без боли в груди имели очень похожую морфологию.

Исход

Ангиограмма, как и месяц назад, была отрицательной.

Тропонины были 0,065, 0,074, 0,053 и 0,060 (у пациента хроническое повреждение миокарда, вероятно, из-за ГЛЖ).

Баллы обучения:

1. ЗАПОМНИТЕ эту морфологию.
2. Пациенты с кокаиновой болью в груди не обязательно страдают ишемией миокарда или вазоспазмом, хотя эти состояния, конечно же у них могут быть.
3. Пациенты с кокаиновой болью в груди часто имеют аномальные ЭКГ с неишемической элевацией сегмента ST. Ищите старые и предыдущие записи.

Вот еще один случай, демонстрирующий комбинацию доброкачественной инверсии зубца T и ГЛЖ:

Это была обычная ЭКГ пациента, а не вследствие ИМО.

Доброкачественная инверсия зубца Т - нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. К. Wan изучал это явление какое-то время назад. Он просмотрел ЭКГ 11 424 пациентов, у которых в 2007 году была сделана хотя бы одна ЭКГ в Медицинском центре округа Хеннепин (где я работаю), и обнаружил 101 случай доброкачественной инверсии зубца T. 97 пациентов были были черными. Такая ЭКГ встречалась у 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин. Также инверсия Т была у 1 из 5099 белых пациентов. Помимо 8,8% заболеваемости (9 из 109) у чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, этот феномен был равномерно распределен по всем возрастным группам.

Я просмотрел эти 101 ЭКГ, и мне бросилось в глаза следующее:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc <0,425 с).
2. Отведения с инверсией зубца T часто имеют очень отчетливые зубцы J.
3. Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Велленса, в котором они находятся в V2-V4).
4. Инверсия зубца T не прогрессирует и обычно стабильна во времени (в отличие от Wellens, которая очень динамична).
5. Отведения с инверсией зубца Т (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST.
6. Правые прекардиальные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации.
7. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S.
8. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R.
9. II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T.