Давящая боль в груди, тахикардия и очень высокое артериальное давление у мужчины за 40

Оригинал: Crushing Chest pain, Tachycardia, and Very Elevated Blood Pressure in a 40-something Man.

Мужчина 40 лет позвонил в «скорую» около 11 часов утра, когда почувствовал резкую, без иррадиации боль в груди, которая не проходила уже 2 часа. Он рассказал о подобном эпизоде ​​в прошлом году, когда его АД плохо контролировалось, и что в этот раз он снова не принимает лекарства от гипертонии последние 2 месяца. Он также уточнил, что за ночь выпил 12 банок Mountain Dew (с высоким содержанием кофеина).

При осмотре очень возбужден, держится за грудь, дышит нормально. Боль в груди усиливалась при пальпации.

АД было 250/150, а ЧСС 150.

Вот 2 догоспитальные ЭКГ с интервалом в 6 минут:

Частота сердечных сокращений 156 в мин. Элевация сегмента ST. Большие зубцы T.

Компьютер указал на обеих ЭКГ - «Ранняя реполяризация».

А что думаете вы?

Определенно имеется элевация ST в передних прекардиальных отведениях.

Также имеется элевация ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.

Также наблюдается выраженная тахикардия и повышенное АД.

Тахикардия может усугубить уже существующую нормальную элевацию сегмента ST. Более того, и тахикардия, и гипертония могут привести к ишемии потребности. Тахикардия не наблюдается при ОКС, если нет серьезных осложнений, таких как кардиогенный шок. Следовательно, если здесь есть ОКС, есть также другая основная патология, способствующая тахикардии и повышенному АД (интоксикация, истощение объема и т. д.). Источником всего этого может быть сочетание нелеченой гипертонии, тревожности и кофеина.

Исключение!!! Элевация ST в I и aVL с нижней реципрокной депрессией ST не должна возникать из-за тахикардии!! Из-за этого, я думаю, что эта ЭКГ почти диагностическая для ИМО (ИМ вследствие окклюзии).

Как вести пациента? Сначала я хотел бы выяснить причину тахикардии и гипертонии, скорригировать ее с помощью поддерживающей терапии, чтобы нормализовать АД и частоту сердечных сокращений, а затем записать еще одну ЭКГ. Но я бы не стал терять время зря.

Пациент получил аспирин, сублингвально нитраты, жидкости и седативный препарат. Пациент стал намного спокойнее.

По прибытии в отделение АД было 164/105 при пульсе 113. Его не поместили в отделение интенсивной терапии и не уделили первоочередного внимания, поскольку в отделении находились десятки очень тяжелых пациентов.

Назначили ЭКГ, но из-за переполненности отделения, ЭКГ не записывалась в течение 57 минут.

Вот она:

QTc - 0,418 с. Компьютер назвал это неспецифическими изменениями.
Что вы думаете теперь?

Наши очень грамотные врачи отделения неотложной помощи сразу же распознали окклюзию ПМЖВ. Имеется минимальная элевация ST в I, aVL V2, V3, V4, с острейшими зубцами T в V2-V4 и некоторой нижней депрессией ST.

Была назначена экстренная ангиография.

Если вы не сразу распознаете передний (при окклюзии ПМЖВ) ИМО, вы можете применить формулу с 4-я переменными или упрощенную формулу, обе подробно описаны в этом сообщении: 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Значение формулы с 4-я переменными (используя QTc=418, 3,0 мм для STE60V3, 11,5 мм для RAV4 и 11,5 мм для QRSV2) = 20,10, что является диагностическим признаком окклюзии ПМЖВ. Наиболее точная граница - 18,2, но любое значение выше 19,0 очень специфично именно для окклюзии ПМЖВ.

Исходный hs-тропонин I (который пришел из лаборатории намного позже) составлял 0,141 нгм/л. Это значение само по себе не дифференцировать ИМ 1 типа от ИМ 2 или даже от острого или хронического повреждения миокарда без ИМ, не говоря уже о диагностике ИМО по сравнению с неИМО. В популяции США при взятии всех пациентов с исходным значением тропонина более 0,2 нг/мл (включая многих с гораздо более высокими тропонинами) положительная прогностическая ценность для любого ИМ (ИМ 1 или 2, но не ИМО) составлял около 70%, а для ИМ типа 1 составляла около 50%. Таким образом, положительная прогностическая ценность при 0,2 нг/мл составляет менее 50% для ИМ 1 типа и даже еще меньше для ИМО.

16 минут спустя, прежде чем отвезти пациента в рентгеноперационную, была записана еще одна ЭКГ:

Эволюция острейших зубцов T, делающая их более очевидными, но все еще не отвечающими критериям ИМпST.

И еще одна, через 16 минут:

Это первая ЭКГ, которая была названа компьютерным алгоритмом ИМпST (потому что это был первый ИМпST! Потому что ИМпST определяется миллиметрами элевации ST!). Все предыдущие ЭКГ были ИМО, но не ИМпST [ИМпST(-) ИМО].
На этой ЭКГ также появляются признаки нижнего повреждения. Таким образом, это, вероятно, проксимальная окклюзия перегибающейся ПМЖВ с передним, высокой боковым и нижним повреждением.

Сразу после этой ЭКГ пациент был доставлен в в рентгеноперационную.

Ангиограмма. Виновником острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST является разрыв бляшки/тромботическая окклюзия проксимального и среднего сегментов ПМЖВ. Был установлен стент с последующим потоком TIMI III и с «хорошим оттоком» (очень веский признак хорошей реперфузии микрососудов).

Формальная эхокардиограмма - нормальный размер левого желудочка, нормальная толщина стенки и умеренная систолическая дисфункция. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 38%.

Регионарные нарушения движения стенки:

• большая зона, включающая  акинез среднего и верхушечного перегородочных сегментов, передний, переднебоковой и верхний.
• регионарные нарушения движения стенки - дискинез верхушечной нижней стенки. Это подтверждает нижний ИМО.

Вот ЭКГ через 36-часов.

Доказательства большого инфаркта (почти не осталось зубца R в V2 и V3)
Реперфузионные зубцы T (выглядят точно так же, как зубцы Т Велленса, потому что зубцы Велленса ЯВЛЯЮТСЯ реперфузионными зубцами Т.

Баллы обучения

1. Нормальная элевация ST может быть преувеличена тахикардией.
2. Стабилизируйте жизненно важные функции и запишите еще одну ЭКГ, если диагноз неясен.
3. Элевация ST при ИМО может быть ошибочно принято за нормальную элевацию ST.
4. Распознавайте острейшие зубцы T.
5. При необходимости используйте формулу с 4-я переменными.