Боль в груди и элевация ST

Оригинал: Chest pain and ST Elevation.

42-летний мужчина обратился с жалобой на боль в груди. Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

«Это классическая картина элевации ST, которую должен узнавать каждый.

Зубцы QS в V1-V4 с небольшой элевацией ST в V1-V3. (Зубец QS означает зубец Q без зубца R вообще, в отличие от зубца QR или qR). Это морфология «аневризмы левого желудочка (ЛЖА)», которая возникает из-за старого завершенного (трансмурального) переднего инфаркта миокарда, который часто приводит к аневризме левого желудочка и проявляется на ЭКГ как «стойкий подъем сегмента ST после старого инфаркта миокарда».

Зубец Т может быть положительным или отрицательным. См. 2 примера ниже.

В любом случае при ЛЖА имеется небольшой зубец T (маленький положительный или маленький отрицательный - не высокий/широкий, не инвертированный глубокий/широкий).

В любом случае инвертированный зубец T должен указывать на то, что артерия  не закрыта остро и стойко, если только это не завершенный трансмуральный ИМО.

Если зубец T положительный, то окклюзия возможна, но значимость положительного зубца T зависит от его размера относительно QRS: мы разработали формулу для дифференциации острого переднего ИМО от старого или подострого переднего ИМ, которую я обсуждаю ниже.

Этому пациенту в отделении неотложной помощи было выполнено экстренное УЗИ (здесь длинная парастернальная ось):

В крайнем левом углу вы видите выпячивание верхушки, особенно выраженное при каждом сокращении (во время систолы). Это аневризма левого желудочка.

Изучение амбулаторной карты указало на большой ИМ в анамнезе, последующую сердечную недостаточность, предыдущую идентичную ЭКГ и предыдущую стандартную контрастную эхокардиограмму.

Предыдущая стандартная контрастная эхокардиограмма

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 35%.
• Регионарное нарушение движения стенки - передняя дистальная перегородка и верхушка большие, дискинетичные.
• Регионарное нарушение движения стенки - акинез дистальной нижней стенки.

«Дискинез» - это ЭХО-отпечаток аневризмы. Не все ЛЖА по ЭКГ имеют реальную анатомическую аневризму, но всегда имеется, по крайней мере, «акинез».

Отличить острый ИМО от ЛЖА по эхо? Если на ЭКГ нужно дифференцировать острый ИМО и ЛЖА, можно ли увидеть разницу между острым ИМО и аневризмой ЛЖ на эхо?

Острый ИМО: будет акинез или гипокинез без истончения стенки и без дискинезии.

Аневризма ЛЖ: может быть акинез или дискинез, и если вы достаточно хороши в УЗИ и у вас отличные изображения, вы можете увидеть истончение стенки желудочка.

ИМ у пациента был исключен по тропонинам.

См. этот пример:

Здесь есть зубцы QS и положительный зубец T. Но он недостаточно высокий. Во всех отведениях V1-V4 соотношение T/QRS намного меньше оптимальной точки отсечки 0,36, поэтому это не соответствует острому переднему ИМ.
(Наибольшее соотношение T / QRS в отведении V2, 5/29 = 0,17).
Это была аневризма ЛЖ.

См. другой пример:

Здесь есть зубцы QS, но соотношение T/QRS как в V3, так и в V4 намного выше 0,36.
В V3 соотношение 5/6 = 0,83.
Это была острая окклюзия ПМЖВ.

Вот подробности этого правила:

Мое правило дифференцировки острого ИМпST от аневризмы ЛЖ действительно надежно различает только:
1. Острый ИМпST с одной стороны
2. Подострый ИМО или аневризму ЛЖ с другой стороны.

Следовательно, если боль в груди продолжалась более 6 часов, значение менее 0,36 может быть ложноотрицательным.

Что на счет правила?

Во-первых, должна быть элевация ST.
Во-вторых, дифференциальный диагноз ЭКГ должен различать аневризму ЛЖ и острый ИМпST.

Это правило не следует использовать при ранней реполяризации vs острый ИМпST. И наоборот, если вы дифференцируете аневризму ЛЖ и острый ИМпST, то вам НЕ следует использовать формулу ранней реполияризации.

Когда следует проводить дифференциальный диагноз по ЭКГ при аневризме ЛЖ? В первую очередь, когда есть хорошо сформированные зубцы Q, по крайней мере, с одним зубцом QS в V1-V4. Зубец QS определяется отсутствием зубца R или зубца r размером не менее 1 мм. (Если есть зубец R или зубец r, мы называем всю волну зубцом QR, зубцом Qr или зубцом qR, в зависимости от относительного размера зубца Q по сравнению с зубцом R.)

Правило: если есть хотя бы одно отведение из V1-V4, в котором соотношение T/QRS больше 0,36, то вероятным диагнозом является острый ИМпST, хотя также возможен подострый ИМпST. Поскольку оба требуют катетеризации, если соотношение больше 0,36 и клиническая ситуация правильная (т. е. необъяснимый дискомфорт в груди), то показана экстренная ангиография. Я создал и проверил эту формулу, для которой отсечка имеет хорошую чувствительность и специфичность:
Создание: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675705000811
(точность формулы = 93,2%)
Валидация: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675715001904
Validation full text 
Чувствительность 91%, специфичность 81%

Почему это правило работает? Потому что при остром ИМО имеется большой зубец T.

Ложноотрицательные результаты фиксировались при продолжительности боли более 6 часов. Таким образом, правило может классифицировать пациентов с длительной болью в груди как аневризму ЛЖ, когда у них действительно подострый ИМпST.

Посмотрите этот невероятно интересный случай:

Беседуем с экспертами: Элевация ST вследствие старого ИМ (аневризма ЛЖ) или острого ИМпST?

В другом случае есть отличные прикроватные ультразвуковые исследования:

ST Elevation and QS-waves in a patient with Dyspnea

Еще один невероятно интересный случай:

Subtle Anterior STEMI Superimposed on Anterior LV Aneurysm Morphology

Используйте УЗИ!

Элевация ST и зубцы QS. ЭКГ неоднозначна. Используйте Эхо!!

БПНПГ может вас обмануть!

Dyspnea, Right Bundle Branch block, and ST elevation