Элевация сегмента ST и положительный тропонин. Это ИМпST? Нет. И это даже не ОКС

ST Elevation and Positive Troponin. Is it STEMI? No. And it is not even ACS.

Мужчина 60 лет пожаловался на постоянную боль в груди в течение 12 часов. Он страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью и не принимает лекарства, в том числе клонидин, в течение 3 дней. Его первые два измерения АД были 176/108 и 191/126 с пульсом 100-112. Вот его начальная ЭКГ:

ЭКГ при поступлении на фоне боли в груди

• Синусовая тахикардия с частотой чуть выше 100
• Выраженная ГЛЖ с глубокими зубцами S в V1-V3 и большим зубцом R в V6.
• Отмечается увеличение левого предсердия с очень большим отрицательным отклонением зубца P в V1, также поддерживающее и ГЛЖ.

В V1-V3 элевация ST составляет 3-4 мм: это классический вариант для псевдо-ИМ при ГЛЖ:

1) локализация: V1-V3 и
2) элевации предшествует глубокий S высокой амплитуды.

Армстронг и др. пришли к выводу, что отношение ST/S менее 0,25 при наличии ГЛЖ очень маловероятно связано с ИМпST (должно быть как минимум 3 отведения с элевацией ST). Есть небольшие зубцы Q в III и aVF, которые предполагают, но не являются диагностическими для старого нижнего ИМ.

Хотя эта ЭКГ ненормальна, я не вижу на ней признаков ишемии. Этого недостаточно для уверенной диагностики окклюзионной ишемии. На этой ЭКГ определенно может быть скрытая ишемия. Но ничего специфического для ишемии нет. И это не ЭКГ, которая должна приводить к экстренной ангиографии.

Чтобы доказать свою точку зрения, я покажу его предыдущую ЭКГ, когда у него не было симптомов:

Картина очень похожа, но с более высокой частотой сердечных сокращений. Но также имеются отчетливые нижние зубцы Q, что убедительно свидетельствует о том, что у него уже был нижний инфаркт миокарда. Видно, что на исходной ЭКГ также имеется высокая элевация ST в V1-V3. Но вам не нужно было видеть эту предыдущую ЭКГ, чтобы понять, что подъем сегмента ST на ЭКГ при поступлении был вызван ГЛЖ! Такая выраженность подъема ST СООТВЕТСТВУЕТ ЭКГ с такими глубокими зубцами S. При ГЛЖ, как и при БЛНПГ, элевация ST в прекардиальных отведениях соответственно дискордантна, но если она базовая, она должна быть пропорционально дискордантной. Как указывалось ранее, исследование Армстронга предполагает, что отношение ST/S 0,25 является подходящей величиной пропорциональной дискордантной элевации ST.

Гипертония и тахикардия могут быть связаны, среди прочего, с отменой клонидина: резкая отмена клонидина может привести к восстановлению центрального симпатического тонуса с увеличением как артериального давления, так и частоты сердечных сокращений. Пациенту ввели клонидин, что привело к умеренному улучшению его жизненных показателей.

Исходный тропонин оказался на уровне 0,155 нг/мл, что было почти диагностическим для острого инфаркта миокарда (я говорю «почти», потому что, строго говоря, для подтверждения острого инфаркта миокарда должно быть повышение и/или снижение тропонина, что однако, было подтверждено повышением до 0,222 нг/мл в следующем анализе). Но острый ИМ не обязательно означает ОКС (разрушение бляшек, тромб, необходимость антитромбоцитарной и антитромботической терапии). У этого пациента ИМ I или II типа? Другими словами, существует ли ишемия потребности из-за повышенной потребности в O₂ при гипертонии и тахикардии? Или имеется ОКС? Невозможно сказать наверняка без ангиограммы, которая покажет или не покажет виновника. В любом случае, при условии хорошей сердечной функции и отсутствия противопоказаний, показаны бета-адреноблокаторы.

В отделении пациенту не назначали метопролол, но (соответственно) дали нитроглицерин. Нитраты могут снизить АД, но они не снижает частоту сердечных сокращений, и обе причины вызывают повышенную потребность в кислороде при ишемии. Боль в груди у пациента продолжалась.

Эхокардиограмма была назначена и проведена при поступлении непосредственно перед транспортировкой пациента в отделение. Отчет указал на большое нарушение движения нижней стенки (гипокинез) с распространением на боковую стенку. (Также было выявлено «Диастолические нарушения левого желудочка 3 степени, картина тяжелой рестрикции)». Это согласуется с ГЛЖ на ЭКГ.

Достоверно неизвестно, был ли гипокинез новым или старым. При поступлении ему назначили карведилол 25 мг перорально 2 раза в день. Боль стихла, и на следующее утро его отправили на ангиографию, при этом была обнаружена 100% дистальная окклюзия небольшой доминирующей огибающей артерии (кровоснабжавшей нижнюю стенку). Окклюзия была непроходима для проводника. Оказалось, что эта полная окклюзия - хроническая. Имелось хорошее коллатеральное кровообращение, и это был очень маленький сосуд. Пик тропонина составил всего 0,270 нг/мл.

Эта ЭКГ была записана через 24 часа после поступления:

Теперь частота сердечных сокращений снизилась и в отведении V2 элевация ST составляет всего 2–3 мм. Тахикардия (см. на предыдущей ЭКГ) очень часто приводит к большей выраженности элевации сегмента ST, чем имеется исходно. Признаков инфаркта также нет.

Интерпретация:

1. ИМ типа II (ишемия потребности) в результате гипертонии и тахикардии из-за отмены клонидина.
2. Правая прекардиальная элевация ST вследствие ГЛЖ.
3. Нижние зубцы Q из-за «старого» нижнего инфаркта миокарда.
3. Выраженное нарушение движения нижней стенки из-за перенесенного инфаркта миокарда.

В дальнейшем ему отменили клонидин и он начал принимать лизиноприл и карведилол.

Баллы обучения:

1. ИМ не обязательно является следствием коронарного события. Он может быть связан с повышенной потребностью (ИМ 2 типа)
2. ИМ и ишемия в такой ситуации обычно представляют собой субэндокардиальную ишемию, а ЭКГ обычно не является диагностической или имеет депрессию ST вследствие субэндокардиальной ишемии. Элевация ST возможна, но очень необычна.
3. Выраженная элевация ST может привести к картине псевдо-ИМпST, например, при ГЛЖ. Положительный тропонин может не иметь никакого отношения к элевации ST.
4. При гипертонии не забывайте о бета-блокаторах, таких как метопролол. Альтернативой является эсмолол: если вы беспокоитесь о возможных побочных эффектах бета-блокады, эсмолол имеет очень короткий период полувыведения. Он вводится в виде болюса и капельно, а его эффект очень быстро проходит после прекращения введения.