Элевация ST в I и aVL. Готовить ли рентгеноперационную?

Продолжаем тему элевации ST  в I и aVL. Исходное сообщение см. здесь.

Случай 1

У 50-летнего мужчины с двумя факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний развился синкопальный эпизод, сопровождавшийся выраженным с потоотделением. Боли в груди и одышки не было.

Была зарегистрирована догоспитальная ЭКГ:

Догоспитальная ЭКГ пациента

• Имеется небольшая элевация ST в отведениях I и aVL, хотя и менее 1 мм.

Вы уже наверняка в курсе, что острая коронарная окклюзия может присутствовать при элевации ST менее чем 1 мм.
Является ли эта элевация ST в I и aVL признаком высокого бокового ИМ или это нормальный вариант?

• Имеется также элевация ST в V1-V5.

Является ли все это нормальным вариантом элевации ST? Или она связана с ишемией?

Что вы думаете?

Ниже я поставил подчеркнул красными линиями комплексы, чтобы вы четко увидели выраженность элевации ST в I и aVL, и выраженность реципрокной депрессии ST, если таковая имеется, в отведениях II, III и aVF.

Размеченная ЭКГ пациента.

Элевация ST представляется наибольшей в отведении I, в II и aVF имеется нулевая депрессия ST и очень маленькая депрессия ST имеется в отведении III, что является наиболее важным показателем для оценки реципрокной депрессии ST при высоком боковом ИМ.

Что вы думаете?

QTc = 0,39 с.

Ответ: Это нормальный вариант элевации ST.

Эта ЭКГ при поступлении пациента была показана кардиологу​​, и он немедленно отменил рентгенконтрастное исследование сосудов сердца, опознав в этой ЭКГ (показанной выше) нормальный вариант.

Иногда нормальный вариант элевации ST виден в отведениях V2-V4, иногда в V5 и V6, иногда в II, III и AVF, а иногда и в I и aVL. Может быть любая комбинация вышеуказанных нормальных вариантов элевации ST.

Вы можете определить, является ли элевация ST в V2-V4 нормальным вариантом или вызвана окклюзией ПМЖВ применив формулы  с 3-я или 4-я переменными. 4-х переменная более точна, но не проверена. См. Формулы и калькуляторы здесь: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/p/rules-equations.html

3-х переменная формула:

-QTc, желательно измеренное аппаратом, целым числом в миллисекундах (например 430 и т.д.).
-RAV4 = амплитуда R в мм в отведении V4.
-STE60 - элевация ST, измеренная через 60 мс после точки J относительно сегмента PR в миллиметрах.

(1,196 x STE60 в мм) + (0,059 x QTc в мс) - (0,326 x RAV4 в мм).

Значение более 23,4 высоко чувствительно и специфично в отношении окклюзии ПМЖВ.

4-х переменная формула:

-QTc, желательно измеренное аппаратом, целым числом в миллисекундах.
-RAV4 = амплитуда R в мм в отведении V4.
-STE60 - элевация ST, измеренная через 60 мс после точки J относительно сегмента PR в миллиметрах.
-QRSV2 - полная амплитуда QRS в отведении V2 (и R- и S-зубцы) в миллиметрах.

(1,062 x STE60 в мм) + (0,052 x QTc в мс) - (0,151 x QRSV2 в мм) - (0,268 x RAV4 в мм).

Значение 18,2 высоко чувствительно и специфично в отношении окклюзии ПМЖВ.

3-переменная формула дает 23,23 (чуть ниже 23,4)
4-переменная достигает 17,15 (очень низкое и ниже самого точного отсечения 18,2).

Вряд ли это будет окклюзия ПМЖВ.

Мы записали ЭКГ в приемном:

ЭКГ при поступлении.

• Элевация ST в I и aVL примерно такая же.
• Догоспитальная ЭКГ имеет немного большую элевацию ST в V5, чем на этой ЭКГ, но я не думаю, что это важно.

И сравните эту ЭКГ с записанной месяцем ранее:

ЭКГ, записанная месяцем ранее.

• Обратите внимание, имеется базальная (исходная) элевация ST, хотя, возможно, не такая очевидная, как на догоспитальной ЭКГ, зарегистрированной через месяц (самая первая ЭКГ выше).

Дальнейшее развитие ситуации

Последовательные тропонины дали отрицательный ответ. Пациент был обезвожен, что «высветило» причину обморока. 3-часовые тропонины также были ниже уровня обнаружения. Пациент был выписан.

Догоспитальная активация рентгеноперационной

Ниже приведен план догоспитальной активации, которая используется в Медицинском центре округа Хенепин (США):

1. Пациент должен иметь боль в груди или дискомфорт .
2. Компьютер должен интерпретировать ЭКГ как *** ИМпST ***

1. Многие пациенты с ИМ не поступают с дискомфортом в груди. Однако при отсутствии дискомфорта в грудной клетке вы должны провести догоспитальную активацию только в том случае, если ЭКГ недвусмысленна (очевидный ИМпST, т.е. быть четко диагностической).

2. Компьютерный анализ дает чувствительность 60% и 90% для ИМпST. Однако, если вы являетесь экспертом в области оценки ЭКГ (хотя многие и не являются, без обид), или ваш ЭКГ аппарат, что весьма прискорбно, не способен интерпретировать запись, то вы можете/должны «переспорить» компьютер. Но если вы не эксперт, у вас будет много ложных находок.

Случай 2

60-летняя женщина вызвала неотложку из-за дискомфорта за грудиной с иррадиацией в левую руку и спину. У нее был эпизод рвоты в присутствии врача неотложки. Головокружения или одышки не было. Не было потливости, кожа была теплой и сухой. В анамнезе - артериальная гипертония. АД 158/100.

Вот ее догоспитальная ЭКГ:

Догоспитальная ЭКГ 60-летней пациентки.

Что вы думаете?

(Компьютер НЕ написал *** ИМпST ***, но он написал о возможной ишемии)

Интерпретация: Эта ЭКГ демонстрирует явную значительную нижнюю реципрокную депрессию ST, хотя в отведениях I и aVL очень мало элевации ST. В V4 -V6 также имеется подтверждающая депрессия ST.

Еще одна большая разница между этим и случаем 1: у пациентки в первую очередь был дискомфорт в груди!

Была активирована рентгеноперационная, где была выявлена 100% окклюзия первой диагональной КА (высокий боковой ИМ как и предсказывала ЭКГ) и тяжелый стеноз других неуточненных коронарных артерий.

Одна треть ИМ и даже одна треть ИМпST поступают без боли в груди (Canto JG. JAMA., 2000; 283 (24): 3223-3229). Но вы не узнаете диагноз до появления симптомов; как правило, поступают пациенты с симптомами. И если пациент испытывает острый дискомфорт в грудной клетке, вероятность острой окклюзии коронарных артерий намного выше, чем при наличии одышки или боли в эпигастрии, боли в плече или при обмороке. Они могут быть единственными симптомами при поступлении, но для активации рентгеноперационной, если это признаки являются единственными симптомами, должна быть четко диагностическая ЭКГ.

Случай 3

Это еще один случай элевации ST в отведениях I и aVL.

Коллега показал эту ЭКГ его без какой-либо другой информации и спросил: «Как вы думаете, это ИМпST у пациента с болью в груди?»

Коллега попросил интерпретировать эту ЭКГ....

Как вы считаете?

Вот ответ Смита:

«Нет, это не ИМпST. Такие ЭКГ часто трактуются неверно и могут основательно запутать, потому что ранняя реполяризация чаще выявляется в II, III, aVF и прекардиальных отведениях, но она может быть ограничена I и aVL, а подсказка - это отчетливо видимые зубцы J в этих 2-х отведениях, и может присутствовать даже небольшая реципрокная депрессия ST в III. Но нужно быть очень осторожным с такой ЭКГ, поскольку, если кто-то не является экспертом в области оценки ЭКГ, его можно легко смутить признаками высокого бокового ИМ и наоборот».

Врач, показавший эту ЭКГ, сообщил:

«Я Вас проверял, это действительно не ИМпST».

Баллы обучения:

Если фельдшер/врач скорой обеспокоен коронарной окклюзией и:

1. У пациента нет боли в груди, или
2. ЭКГ не является четко диагностической.

Далее:

1. Получите серийные догоспитальные ЭКГ и активируйте рентгеноперационную, если они станут диагностическими, или
2. Дождитесь прибытия в клинику для получения дополнительной информации.