Острая боль в груди. Все зубцы P не проводятся. Это ИМО?

Acute Chest pain. All P-waves are not conducting. Is it OMI?

Мужчина 50 лет пожаловался на острый дискомфорт в груди, появившийся в состоянии покоя примерно через 30 минут после начала лучевой терапии. Он описал ощущение как онемение задней части шеи и обеих рук. Он отрицал наличие в анамнезе ИБС, но сообщил, что курил, также в анамнезе есть упоминания о гиперлипидемии и преддиабете. Также он сообщил о небольшой одышке и тревоге.

Вот его первая ЭКГ при поступлении:

Какой ритм? Есть ли признаки ИМО?
Ниже представлена ​​аннотированная версия, и Кен Грауэр gпредставил ее в виде лестничной диаграммы внизу этой статьи.

Обратите внимание на наличие АВ-блокады высокой степени.

Это существенная особенность. Острая боль в груди с АВ-блокадой высокой степени должна расцениваться как окклюзионный ИМ (ИМО), пока не будет доказано иное. Другой, но гораздо менее правдоподобный сценарий - это ишемия потребности (II Типа, прим АЛЦ), то есть какая-то другая причина АВ-блокады с брадикардией (в свою очередь, брадикардия вызывает гипотензию, а гипотензия вызывает снижение коронарной перфузии, которая и вызывает боль в груди).

Другими словами, вам не нужно иметь точный диагноз ритма, чтобы знать, что существует необходимость в ангиограмме +/- коронарном вмешательстве.

Но здесь я дам более подробный анализ ритма:

Ниже красными стрелками отмечены все зубцы Р, которые появляются регулярно. Однако, ни один из них явно не проводится. Кажется, что каждый 2-й зубец P проведен, но если вы присмотритесь, интервал PR постепенно укорачивается. QRS не совсем регулярны. Возможно, что некоторые из зубцов P, которые кажутся проведенными, на самом деле и являются проведенными, и в этом случае это НЕ (полная) АВ-блокада 3-й степени. Существует также некоторая вариабельность морфологии QRS, предполагающая некоторую степень слияния (автоматический интранодальный выскальзывающий ритм, сливающийся с проведенным комлексом).

Кен Грауэр - мастер ритмов, и он дает очень подробный анализ этой ЭКГ ниже, приведя также лестничную диаграмму. Даже он не уверен в точном диагнозе ритма.

Более того, первый QRS имеет морфологию, отличную от других, что позволяет предположить, что это НЕ выскальзывающий комплекс или что остальные - сливные комплексы.

Аннотированная версия ЭКГ №1:

На самом деле, не имеет значения, является ли это Мобитц II 2-й степени или блокадой 3-й степени.

Имеется острая боль в груди и атриовентрикулярная блокада высокой степени, так что это острый ИМО, пока не будет доказано обратное.

АЛЦ: еще одно потрясающее простое правило, спасающее жизни... 

Подробнее об этой ЭКГ:

Имеется морфология QRS в виде БПНПГ, но зубец R' ограничен отведением V1. Следовательно, депрессия ST в V2 и V3 не может быть следствием БПНПГ (при БПНПГ ожидается депрессия ST в V2 и V3 только тогда, когда она «дискордантна» положительному зубцу R').

Пациенту была назначена неотложная ангиография.

В ожидании катетеризации, на 37 минуте была записана ЭКГ №2:

• АВ-блокада -й2 степени Мобиц II
• Тонкая элевация ST в III с реципрокной депрессией ST в aVL.

Эти изменения ST-T сами по себе также являются диагностическим признаком нижнего ИМО.

Ниже приведен анализ ритма:

• Красные стрелки указывают на несколько трудно различимых зубцов P.
• Красная линия указывает на взаимоотношение между зубцами P в отведениях V1 и II (II находится внизу в полосе ритма и одновременно с другими отведениями выше)

Последняя ЭКГ перед катетеризацией:

Что Вы здесь видите?

Теперь в V1 имеется элевация ST, а в V2 - увеличенный зубец T. Это также ИМ правого желудочка.

Ангиограмма

Поражение (я): тромботическая окклюзия проксимального отдела ПКА. Проксимальность подтверждает, что правый желудочек также вовлечен

(Проксимальный - означает проксимальнее артерии острого края, которая кровоснабжает ПЖ. Поскольку у большинства людей имеется коллатеральное кровообращение ПЖ из ПМЖВ, большинство проксимальных окклюзий НЕ приводят к элевации сегмента ST в V1 или правосторонних отведениях. Такая элевация STне всегда имеет гемодинамическое значение. Как и в этом случае).

• Большой ИМ.
• Посмотрите, как резко поднялся тропонин после открытия артерии!

Стандартное контрастное эхо

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 48%.
• Регионарное нарушение движения стенок- нижняя и нижнебоковая.
• Правый желудочек визуализирован не оптимально, вероятно, нормальный размер/функция.

Баллы обучения:

1. Боль в груди и АВ-блокада высокой степени [не включает 2-ю степень I (периодика Венкебаха)] вызваны ИМО, пока не будет доказано обратное.

2. Как указано выше: окклюзия проксимальной ПКА означает проксимальнее артерии острого края ПЖ, которая кровоснабжает ПЖ. Поскольку у большинства людей имеется коллатеральное кровообращение в ПЖ из ПМЖВ, большинство проксимальных окклюзий НЕ приводят к элевации ST в V1 или правосторонних отведениях. И даже не у всех из них, такая элевация ST имеют гемодинамическое значение.

Анализ ЭКГ 1 Кеном Грауэром

(Между прочим, это единственная ЭКГ, которую я ему отправил, поэтому другие ЭКГ ему не помогли и я не думаю, что они вообще помогли бы)

- Определенно НЕ полная АВ-блокада, потому что, как вы верно заметили, интервалы R-R НЕ одинаковы. Вместо этого, комплексы № 2 и 3 явно возникают раньше, чем ожидалось, поэтому, на мой взгляд, это явное свидетельство по крайней мере некоторой проводимости.

- Морфология QRS определенно указывает на ритм, источник которого явно находится в пределах проводящей системы, учитывая идеальную картину rSR’ в отведении V1 с терминальными зубцами S в боковых отведениях I, V6. Я не знаю анамнеза... но если недавно была боль в груди - тогда сегмент ST в отведении V1 ненормален (должен быть слегка опущен), и эти зубцы T в отведениях V2, V3 выглядят выше, чем должны быть при проводимости по типу БПНПГ, что может означать возможные острейшие зубцы T… (зубцы T в отведениях III и aVF для комплексов № 2, 3,4 также выглядят ненормально, даже с учетом их слияния с P…).

- К сожалению, мы не видим, что происходило перед комплексом №1…. так что я просто высказываю свои догадки об этом ритме, но примечательно, что мы ЗНАЕМ, что зубец P перед комплексом №1 НЕ проводится (1-я КРАСНАЯ стрелка в длинном отведении II показывает ультракороткий интервал PR), а морфология QRS указывает на блокаду передней ветви, которая в морфология 2-го комплекса в отведениях II и III уже не видна. Я интерпретировал эту различную морфологию в отведениях I, II, III (с учетом того, что зубец P слишком короткий, чтобы быть проводенным), как свидетельство фасцикулярного выскальзывания из левой задней ветви.

- Зубцы P перед комплексами 2 и 3 определенно проведены (2-я и 4-я КРАСНЫЕ стрелки в длинном отведении II). Я считаю, что эти комплексы демонстрируют периодику Венкебаха. Marriott всегда подчеркивал, что в дополнение к постепенному увеличению интервала PR до тех пор, пока комплекс не блокируется, АВ-периодика Wenckebach демонстрирует «реципрокность PR / RP». Под этим он имел в виду, что чем короче интервал RP’, тем длиннее следующий интервал PR - и наоборот. Таким образом, после комплекса №1, предположительно являющегося выскальзывающим из левой задней ветви - 2-й зубец P (= 2-я КРАСНАЯ стрелка) имеет более короткий интервал RP (измеренный от комплекса № 1) - чем мы видим для интервала RP между комплексом №2 и четвертым зубцом P, вот почему интервал PR, предшествующий проведенному комплексу №2, ДЛИННЕЕ, чем интервал PR, предшествующий комплексу №3.

- Интервал RR между ВСЕМИ комплексами на этой записи одинаков (= 1,1 с) - поэтому я предполагаю, что они все - выскальзывающие комплексы, возникающие из левой задней ветви - и что причина небольшого различия морфологии QRS между этими комплексами заключается в том, что они ВСЕ проявляют несколько разные степени слияния.

- Я не совсем понимал, как отобразить фокус в левой задней ветви на лестничной диаграмме (никогда не делал этого раньше…) - потому что он находится НИЖЕ уровня АВ-узла, но не возникает из миокарда желудочков… поэтому после нескольких попыток я решил нарисовать КРАСНЫЙ круг, находящийся в нижней части желудочкового яруса и оказалось, что это самый простой способ показать различные степени слияния.

- У меня НЕТ ИДЕИ о том, как будет выглядеть «чистый» комплекс QRS проведенным из синусового узла, но я думаю, что комплекс №3 наиболее близок к синусовой проводимости, поэтому вы видите кратчайшее расстояние, идущее вверх от КРАСНОГО круга комплекса №3.

- Хотя это довольно тонко, но обратите внимание, что расстояние между QRS и ближайшим зубцом P изменяется для каждого комплекса на этой записи. Таким образом, я считаю, что у нас есть АВ-блокада 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1, что демонстрирует потенциал для АВ Венкебаха (эта реципрокность PR / RP), поэтому мы называем это Mobitz I, несмотря на широкий QRS - с ускоренным выскальзывающим ритмом из левой задней ветви и различной степенью слияния - и, как упоминалось ранее, - возможностью острейших зубцов T, ЕСЛИ анамнез вообще предполагает возможное недавнее острое событие.

Опять же - я НЕ уверен в вышесказанном ... но это мое лучшее предположение.

АЛЦ

1. Еще раз хочу пояснить, что это - НЕ ПОЛНАЯ АВ-блокада. Желудочковый ритм на этой 1-й ЭКГ - результат слияния ПРОВЕДЕННЫХ 1:2 синусовых комплексов (что исключает АВ-блокаду 3-й степени) и ускоренных выскальзывающих комплексов из левой задней ветви.
2. Самое главное, поймите, что диагноз данного ритма практически ни на что не влияет (пока нет гемодинамических нарушений). Лечение и основной диагноз от него не зависят. Имеется коронарная окклюзия и развивающийся инфаркт. Значение буде иметь ритм ПОСЛЕ реперфузии!
3. НЕПОНИМАНИЕ этиологии ритма НЕ должно привести к задержке лечения!