Задачка. ЭКГ почти патогномонична.

Оригинал здесь и здесь...

38-летний мужчина с болью в груди и одышкой:

Ответ ниже. Посмотрите другой пример, может быть, второй случай наведет вас на мысль?

Мужчина 32 лет обратился с жалобой на одышку, кашель, сердцебиение и боль в груди в течение 4 дней. Ему немедленно записали ЭКГ (показана выше). На этой ЭКГ:

• Передняя инверсия зубца T, а также инверсия T в отведении III.
• Имеется синусовая тахикардия, QTc=0,43 c;
• Заметен S1Q3T3.

Все это очень подозрительно для тромбоэмболии легочной артерии.

Насыщение кислородом было 95%, при аускультации - хрипы в конце выдоха. D-димер составил 3000. КТ-ангиография легких подтвердила крупную центральную легочную эмболию.

Kosuge et al. (Am J Cardiol 2007; 99: 817-821) сравнивали пациентов с ОКС и ТЭДА, у которых фиксировалась прекардиальная инверсия зубца T в V1-V4. Они обнаружили, что в этой выборке отрицательные зубцы Т в отведении III наблюдались только у 15% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА.

При передней инверсии зубцов T весьма заманчиво диагностировать синдром Wellens, но зубцы T-Wellens просто выглядят иначе, к тому же, должен быть более длинный QTc, а инверсия обычно не простирается до V6 и, что наиболее важно, нет инверсии T в отведении III.

Конечно, важнее всего клинический сценарий.

Такую морфологию можно увидеть при любой острой перегрузке правых отделов сердца, включая астму:

На первый взгляд, эта ЭКГ почти двойнике предыдущей... Это 41-летний мужчина с тяжелой астмой, которому едва удалось избежать интубации. Его тропонин I был 0,130 нг/мл.

Имеется синусовая тахикардия с передней инверсией зубца T той же морфологии, что и выше. В отведении III нет инверсии зубца T, так что данная ЭКГ не патогномонична. Независимо от того, есть ли инверсия зубца Т, эта ЭКГ может быть связана с ТЭЛА или любой причиной перегрузки правых отделов сердца.

Ответ: что бы не говорили, данная ЭКГ (№1) почти патогномонична для острой перегрузки правых отделов сердца, причиной которой чаще всего является легочная эмболия. Анамнез рулит!

Именно морфология прекардиальных зубцов Т, наряду с тахикардией и инверсией зубца Т в отведении III, делает эту запись патогномоничной. 

Критический комментарий: Синусовая тахикардия, глубокие S в боковых отведениях из-за блокады левой передней ветви, Корнеллский критерий ГЛЖ, двухфазный зубец Т. Нет P-pulmonale, нет БПНПГ, нет отклонения оси вправо и нет картины s1q3t3....

Что в этой ЭКГ патогномонично для острой тромбоэмболии легочной артерии ????

Ответ на комментарий критика: Я должен еще раз пояснить, что ЭКГ №1 «почти патогномонична в клиническом контексте». Я обычно говорю своим ученикам, что когда я вижу такую ​​ЭКГ, я сразу понимаю, что это острая перегрузка правого желудочка, и я пока не ошибаюсь. Это нечто большее, чем просто синусовая тахикардия и инверсия зубца Т в V1-V3 и в отведении III; необходимо учитывать также морфологию инвертированных зубцов T. Это просто не похоже на зубцы T при переднем ОКС (Wellens'); у них также нет морфологии зубцов Т вследствие ГЛЖ.

Итак, комбинация клинического контекста + морфологии прекардиальных зубцов Т + тахикардии и инверсии зубца Т в отведении III, делает эту ЭКГ патогномоничной для ОСТРОЙ перегрузки правого сердца, в частности - массивной ТЭЛА.