Клинический разбор: Имеется ли динамика ST-T?

Оригинал: ECG Blog #222 (39) — Are there Dynamic ST-T Wave Changes?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 50 лет, который обратился в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись в свете такого анамнеза?
• Следует ли вам настаивать на экстренной ангиографии?
• ИЛИ - Могут ли передние зубцы T представлять собой нормальный вариант реполяризации?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, pзаписанная у мужчины 50 лет, у которого впервые появилась боль в груди (см. текст).

МОЙ подход к этой ЭКГ:

Как всегда, я предпочитаю систематический подход к каждой ЭКГ, с которой я сталкиваюсь (этот систематический подход рассматривается в блоге). Мой описательный анализ ЭКГ, показанной на рисунке 1, выглядит следующим образом:

• Практически во всех отведениях присутствуют тонкие неровности изолинии. Хотя запись и не оптимальна, это никоим образом не мешает интерпретации основных изменений на этой ЭКГ.
• Ритм регулярный, примерно 60-65 в минуту. Хотя и крошечные по амплитуде, положительные зубцы P с постоянным интервалом PR, по-видимому, присутствуют во II отведении (а также в других отведениях), поэтому ритм синусовый. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. По-видимому, имеется небольшое отклонение оси влево (QRS более отрицательный, чем положительный в отведении aVF), но его недостаточно, чтобы квалифицировать его как блокаду передней ветви (поскольку в отведении II QRS преимущественно положительный). Нет увеличения полостей.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL виден крошечный зубец Q (вероятно, это нормальный перегородочный зубец q).
• Прогрессия зубца R не нарушена, переходная зона (отведения, где высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) нормально расположена между отведениями V2-V4.

Оценка ST-T:

• Учитывая анамнез (например, впервые возникшую боль в груди у этого пациента среднего возраста), необходимо тщательное изучение даже незначительных изменений ST-T. На этой ЭКГ есть ряд явных отклонений от нормы. К ним относится: i) острейшие зубцы T в отведениях V2 и V3, которые явно непропорционально высоки по сравнению с амплитудой зубца R в этих отведениях; ii) предположительно небольшая депрессия ST с провисанием сегмента ST в отведении III; iii) Незначительное уплощение сегмента ST в отведении aVF с предположительно тонким двухфазным зубцом T в отведении aVF с конечной положительностью зубца T. iv) Предположительно небольшая элевация ST в отведении aVL; и vi) предположительно небольшая элевация ST в отведении V1.

РИСУНОК 1: Собираем все вместе:

После изучения ЭКГ №1 следует сделать несколько важных выводов:

• Этот мужчина средних лет обратился в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Это сразу же отправляет его в группу с более высокой вероятностью. Это возлагает на нас «бремя доказательства», требующее доказать, что у него НЕТ острого сердечного приступа, а не наоборот.
• В контексте такого анамнеза - не должно быть никаких сомнений в том, что зубцы T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1 непропорционально высоки (!) в сравнении с амплитудой зубца R в этих отведениях. Эти зубцы T следует считать острейшими (т. е. указывающими на быстро развивающееся событие) - пока не будет доказано обратное.
• В итоге, если более ранние ЭКГ, показывающее идентичные описанным в двух пунктах выше этого изменения зубца T в отведениях V2 и V3,  не были доступны - исключительно на основании анамнеза и изменений ЭКГ показана экстренная ангиография/ЧКВ.
• Подозреваемая артерия - «виновник» - проксимальный сегмент левой передней межжелудочковой артерии - ПМЖВ (или левая передняя нисходящая коронарная артерия).
• Дополнительные подтверждения того, что изменения ЭКГ на Рисунке 1 действительно острые, можно получить из следующего: i) очень внимательного изучения других 10 отведений этой записи, чтобы посмотреть, были ли дополнительные тонкие изменения ST-T; ii) Получить положительный тропонин (хотя для результата теста тропонина потребуется как минимум несколько минут); iii) Выполнения Эхо у постели больного во время боли в груди, ЕСЛИ это подтвердит наличие нарушений движения стенки (Эхо будет полезно только для исключения острого события, ЕСЛИ выполнено во время боли в груди); и / или iv) Повторных ЭКГ через несколько минут!

ЖЕМЧУЖИНА №1: Выше я отметил тонкие изменения ЭКГ в отведениях III, aVF; aVL и V1. Подчеркну, что ни в одном из этих 4 отведений не обнаружено явных отклонений - и если бы не тревожный анамнез (впервые возникшая боль в груди) и явные изменения зубцов T в отведениях V2 и V3 - из того, что мы видим в этих других 4 отведениях нельзя было бы сделать никаких выводов.

• Инверсия зубца T в отведениях III и aVF не обязательно является ненормальной, если QRS преимущественно отрицательный (как на рисунке 1).
• Небольшая элевация ST обычно наблюдается в обоих отведениях - как в aVL, так и V1.
• Только потому, что мы знаем, что у этого пациента с впервые возникшей болью в груди зубцы T в отведениях V2 и V3 определенно ненормальны, такие тонкие изменения, которые я отмечаю в отведениях III, aVF, aVL и V1, усиливают мои подозрения об остром сердечном событии.

Продолжение случая:

Пациент не был направлен на экстренную катетеризацию. Через 10 минут после ЭКГ №1 была записана следующая ЭКГ. Для ясности - я поместил обе записи вместе с клиническими оценками боли в груди на рисунке 2.

• Видите ли вы какую-либо потенциально значимую разницу в картине ST-T между этими двумя записями?
• Подтверждают ли ЭКГ № 2 и соответствующие характеристики боли в груди, показанные на Рисунке 2, необходимость назначения экстренной ангиографии/ЧКВ? ЕСЛИ «ДА», то ПОЧЕМУ?

Рисунок 2: Сравнение первых двух ЭКГ, имевшихся в этом случае. Обратите внимание на заметное уменьшение боли в груди во время записи 2-й ЭКГ (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №2: Мы уже не раз подчеркивали, что развитие острой коронарной окклюзии не всегда является процессом типа «все или ничего», сопровождаясь только короткой окклюзией «виновной артерии», а затем - спонтанной реперфузией ранее закупоренной коронарной артерии.

• Спонтанное открытие ранее окклюзированного сосуда можно клинически распознать по уменьшению боли в груди и одновременному «улучшению» ишемических изменений ЭКГ.
• У некоторых пациентов наблюдается перемежающаяся окклюзия, при котором «виновная артерия» может открываться и закрываться несколько раз.
• Повторная окклюзия (реокклюзия) «виновной» артерии может быть распознана клинически по возобновлению боли в груди и нарастанию ишемических изменений ЭКГ.
• Такое «возобновление/усиление и разрешение» боли в груди, связанное с соответствующим увеличением или уменьшением ишемических изменений ЭКГ, составляет то, что описывается как «динамические» изменения ST-T. Распознавание этого явления является четким показанием для экстренной катетеризации сердца с целью быстрейшей реперфузии до формирования стабильной коронарной окклюзии.
• Динамические изменения ST-T могут быть незначительными! Задача состоит в том, чтобы исключить артефакты, смещения оси и/или вариацию в размещении электродов как причину любого изменения ЭКГ-картины, которую вы наблюдаете. Это не всегда простая задача.

МОИ мысли по ЭКГ РИСУНКЕ 2:

Описание боли в груди на Рисунке 2 показывают заметное улучшение симптомов у пациента. Тем не менее, изменения ЭКГ, которые я замечаю, очень незначительны! Я считаю, что наиболее эффективный способ сравнения серийных записей при поиске возникших изменений - это сравнение по каждому отведению.

• «Хорошая новость» заключается в том, что практически нет разницы в оси во фронтальной плоскости или морфологии QRS в любом из 12 отведений для двух записей, показанных на Рисунке 2. Это означает, что любое различие, которое мы отмечаем между этими двумя ЭКГ (независимо от того, насколько оно мало), скорее всего, будет отражать «реальное» изменение картины ST-T.
• Похоже, что депрессия ST-T в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1 несколько больше (в тот момент оценка боли в груди составляла 7/10) по сравнению с ЭКГ № 2 (оценка боли в груди = 1/10).
• Зубец T в отведении aVL на ЭКГ №2 выглядит немного более плоским (оценка боли в груди = 1/10).
• Зубец T в отведении V2 на ЭКГ №1 выглядит выше (явно больше, чем 1 большой квадрат сетки) - по сравнению с амплитудой зубца T в отведении V2 на ЭКГ №2 (на которой зубец T определенно имеет амплитуду не более 1 большого квадрата).
• В остальных 8 отведениях я не заметил значительных изменений.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Разница в картине ST-T между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 чрезвычайно мала, и мне пришлось несколько раз просмотреть эти записи в каждом отведении, прежде чем я убедился, что: i) Наблюдается небольшое улучшение ST- T на ЭКГ №2; и, ii) Это соответствует значительному уменьшению боли в груди - поэтому квалифицируется как «динамическое» изменение ST-T.

• Эти данные подтверждают мое прежнее мнение о том, что была показана немедленная ангиография/ЧКВ.
• Анатомически - вероятно, что была хотя бы частичная повторная реперфузия ПМЖВ. Это еще одна причина для немедленной катетеризации сердца, прежде чем может произойти повторная окклюзия.

Продолжение случая:

Пациент так и не был направлен в рентгеноперационную. Через 3 часа боль в груди пациента вернулась и в это время была записана другая ЭКГ (Рисунок 3). Тропонин оказался положительным.

• Как бы вы интерпретировали 2 ЭКГ, показанные на рисунке 3, в контексте событий , которые произошли ранее?

Рисунок 3: Сравнение 2-й ЭКГ и ЭКГ № 3, записанной через 3 часа уже после возобновления боли в груди (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ на РИСУНКЕ 3:

Нарастание изменений ST-T теперь очевидно!

• ЖЕМЧУЖИНА №3: НАИЛУЧШИЙ способ по-настоящему хорошо распознавать даже незначительные изменения ST-T - это просмотреть серийные записи в случаях, когда вы знаете результаты катетеризации сердца и для которых вы затем можете вернуться к исходным ЭКГ, чтобы еще раз посмотреть те отведения, в которых теперь стали очевидны ранее незначительные изменения.
• Амплитуда пика зубца T, который мы видели в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1 и №2, на ЭКГ №3 резко увеличилась (до более 10 мм в отведении V3).
• Обратите внимание, что отведение V1 на ЭКГ №3 теперь демонстрирует большую элевацию ST, а также намек на начало терминальной инверсии зубца T. Это подтверждает, что небольшая элевация ST, которую я подозревал в отведении V1 ЭКГ № 1, действительно была ранним и «истинным» признаком ишемии.
• Обратите внимание, что картина острейшего зубца T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 3 теперь расширилось, включив также отведения V4, V5 и V6 (все из которых демонстрируют определенное уплощение сегмента ST с небольшой депрессией ST в V5, V6 и непропорционально высокий зубец Т, которого раньше не было).
• Объединяя: 6 грудных отведений на ЭКГ № 3 у этого пациента с новой болью в груди соответствуют подобные deWinter зубцы Т вследствие проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Зубцы T в отведениях I и aVL на ЭКГ № 3 являются более острыми, чем они были на ЭКГ № 2, когда боль в груди пациента почти исчезла. Это подтверждает мое подозрение, что ST-T в отведении aVL на ЭКГ №1 действительно был незаметным, но реальным ранним признаком.
• Форма ST-T- в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) на ЭКГ № 3 явно выглядит более острой, чем на ЭКГ № 2, когда боль в груди пациента почти исчезла.

================================

ИСХОД:

После регистрации ЭКГ №3 пациент был быстро доставлен в рентгеноперационную.

• Как показано на Рисунке 4 - имелась 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ с достижением отличной реперфузии после успешного ЧКВ.

Рисунок 4: Рентгеновские снимки этого пациента до и после ЧКВ:

СЛЕВА: БЕЛЫЕ стрелки на изображении до ЧКВ подчеркивают 100% проксимальную окклюзию передней межжелудочковой коронарной артерии (левая передняя нисходящая нисходящая артерия). Огибающая коронарная артерия - сосуд крупного калибра и не повреждена. Интересно - имеется коронарная артерия Ramus Intermedius (т. е. промежуточная) (отхождение Ramus выделено двумя пунктирными красными линиями). Примерно у 10-20% пациентов Ramus может рассматриваться как анатомический вариант, при котором левая главная (ствол) разделяется на ПМЖВ, ОА и Ramus переменного размера (трифуркация).
СПРАВА: КРАСНЫЕ стрелки показывают успешную реперфузию ПМЖВ после ЧКВ, после которого мы видим хороший поток в ПМЖВ и в 1-й диагональной ветви(1 Diagonal). Интересно, что ветвь Ramus Intermedius после реперфузии ПМЖВ видна менее хорошо, предположительно потому, что в этом сосуде больше нет необходимости, теперь, когда отличный поток в ПМЖВ и ее ветвях восстановлен.

Заключительное ПРИМЕЧАНИЕ

Из этого случая можно многому научиться. Всегда легче оглянуться назад, взглянув «ретроскопически», но важно учиться на собственном опыте.

• У пациента с впервые возникшей болью в груди появление острейшего зубца T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1 должно быть всем, что необходимо для немедленного направления пациента в рентгеноперационную.
• При соответствующем уменьшении боли в груди через 10 минут - незначительные, но реальные изменения ST-T, отмеченные на ЭКГ №2, квалифицируются как «динамическое» изменение ST-T - что дополнительно поддерживает показания для экстренной катетеризации сердца.
• Но в случае (по какой-либо причине) когда после просмотра ЭКГ №2 терапевтическая бригада еще не убедилась в показаниях для неотложной ангиографии/ЧКВ, тогда следует повторить 3-ю ЭКГ гораздо ранее, чем через 3 часа (не задерживая). Это один из самых важных уроков, которые следует извлечь из сегодняшнего случая.

==================================

Благодарность: Моя признательность 林 柏志 (из Тайваня) за случай и эти записи.

==================================