Клинический разбор: ЖТ или аберрация?

Благодарность Кену за великолепное обсуждение: ECG Blog #220 (ECG MP-37) — VT or Aberrancy?

Длинная полоса ритма в отведении II, показанная на рисунке 1, была взята с ЭКГ 51-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с «сердцебиением», начавшимся около 1 часа назад.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись?
• Клинически - Что бы ВЫ сделали?

Рисунок 1. Длинная полоса ритма в отведении II, записанная у 51-летнего мужчины с «сердцебиением» (см. текст).

МОЙ подход к оценке ритма на рисунке 1:

Нам предоставлена достаточно ограниченная клиническая информация, а именно, что пациентом является мужчина 51 года, который обратился в отделение неотложной помощи с «сердцебиением» продолжительностью 1 час. Очевидно, нам нужно больше узнать о том, что происходит...

• Первое, что нужно сделать - это ПОСМОТРЕТЬ пациента! КЛЮЧЕВЫЙ вопрос, на который нужно ответить, решить, является ли пациент гемодинамически стабильным!
• Реально - «Я сам должен быть там!» чтобы определить, является ли пациент гемодинамически стабильным (т.е. без значимых симптомов, таких как боль в груди, одышка, гипотензия, изменения психического статуса - как прямого результата высокой частоты сердечных сокращений).
• Важность оценки гемодинамической стабильности, даже до принятия решения о диагнозе ритма, заключается в том, что ЕСЛИ пациент не является гемодинамически стабильным с ритмом, показанным на рисунке 1, то клинически не имеет значения, является ли этот ритм ЖТ (желудочковой тахикардией) - или НЖТ (наджелудочковой тахикардией) - или чем-то еще, поскольку в любом случае будет показана немедленная синхронизированная кардиоверсия!
• С другой стороны - ЕСЛИ пациент гемодинамически стабилен при таком ритме, показанном на Рисунке 1, то, по определению, у вас есть хотя бы небольшое время для оценки диагноза ритма.

В целях дальнейшего обсуждения предположим, что этот пациент гемодинамически стабилен и остается стабильным!

• ВОПРОС: ЕСЛИ этот пациент гемодинамически стабилен - исключает ли это возможность того, что ритм является ЖТ?

ОТВЕТ:

• Совершенно точно НЕТ! Хотя многие пациенты с устойчивой ЖТ быстро теряют сознание, удивительное количество пациентов с устойчивой ЖТ остаются в сознании и относительно бессимптомными не только в течение нескольких минут, но иногда и в течение часов или дольше (мне известно о значительном количестве случаев устойчивой ЖТ, продолжающейся более суток).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Тот факт, что пациент в сознании, с нормальным (или даже повышенным) артериальным давлением и не более чем минимальными симптомами, не исключает возможности ЖТ.

Что дальше?

(- при условии, что пациент остается гемодинамически стабильным)?

ОТВЕТ:

Поскольку пациент гемодинамически стабилен, самое время оценить ритм, показанный на рисунке 1. Я предпочитаю выполнять это в следующем порядке: зубцы P, комплекс Qs и частота, связь, регулярность.

• На этой полосе ритма с одним отведением зубцы P отсутствуют.
• QRS широкий. Хотя комплекс QRS не выглядит чрезмерно широким, он явно занимает не менее 60% 1 большого квадрата сетки (показан ФИОЛЕТОВЫМ на Рисунке 2), что означает, что продолжительность QRS составляет ≥0,12 с.
• Регулярность: ритм правильный.
• Частота: частота сокращений желудочков высокая. На рисунке 2 показано использование быстрого метода оценки частоты сердечных сокращений. Чтобы записать 3 комплекса (КРАСНЫЕ числа), требуется чуть меньше 5 больших клеток (ЧЕРНЫЕ числа на Рисунке 2). Следовательно - 1/3 частоты немного выше, чем 300 ÷ 5 = 60-65 (в мин) X 3 ~ 190-195 в мин в качестве частоты сокращений желудочков ритм.
• Связь: поскольку зубцы P отсутствуют - нет никакой «связи» между зубцами P и QRS.
• Следовательно, мы опишем ритм на Рисунке 2 как регулярную тахикардию с широкими комплексами с частотой ~ 190 в минуту, без явных признаков предсердной активности.

Рисунок 2: Я разметил Рисунок 1, чтобы проиллюстрировать оценку частоты сердечных сокращений (методом «трех комплексов»)  и оценку продолжительности QRS (сплошной ФИОЛЕТОВЫЙ прямоугольник, показывающий начало и окончание QRS, а его продолжительность не менее 0,12 с=).

ВОПРОС:

• Каков выглядит дифференциальный диагноз регулярного ритма с широкими комплексами на Рисунке 2?
• Что мы можем сделать, чтобы повысить точность нашего диагноза?

ОТВЕТ:

Я предпочитаю рассмотреть следующие 10 объектов в дифференциальной диагностике регулярного ритма с широкими комплексами, в которых отсутствуют зубцы P:

• ЖT (желудочковая тахикардия).
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• ЖT
• НЖТ (наджелудочковая тахикардия) либо с уже предсуществующей блокадой ножки/ножек, либо с аберрантной проводимостью.
• Что-то еще ... (например, WPW, гиперкалиемия).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ относительно вышеуказанной дифференциальной диагностики:

• Моя причина для повторения ЖТ не менее 8 раз, прежде чем указать другую возможность, это подчеркнуть, что статистическая вероятность того, что регулярный ритм с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности окажется ЖТ, начинается с ~ 80%. Эти шансы увеличиваются до ≥90%, если пациент «определенного возраста» (т. е. среднего возраста и старше) и имеет органическое заболевание сердца. В итоге - Предполагайте ЖT, пока не будет доказано обратное!
• ЖЕМЧУЖИНА №2: При оценке гемодинамически стабильного пациента с с регулярным ритмом с широкими комплексами без зубцов P - наши «размышления» должны заключаться в том, что нам нужно доказать, что ритм не является ЖT, а не наоборот.

Что касается второго вопроса:

Поскольку нам сообщили, что этот пациент остается гемодинамически стабильным, следующее, что нужно сделать, это записать 12 отведений ЭКГ во время тахикардии (Рисунок 3):

Рисунок 3: 12 отведений ЭКГ, записанных у 51-летнего мужчины с учащенным сердцебиением (см. текст).

Причины регистрации 12 отведений во время тахикардии:

Как упоминалось ранее (Клинический разбор: 12 отведений лучше, чем одно), существует ряд причин для регистрации всех 12 отведений ЭКГ при тахикардии с широкими комплексами:

• Запись 12 отведений позволяет оценить морфологию QRS. Такая запись всех 12 отведений может оказаться диагностической для ЖТ или суправентрикулярной этиологии (см. рисунок 6 и рисунок 7 в ПРИЛОЖЕНИИ ниже).
• Запись 12 отведений дает нам 11 дополнительных отведений для поиска предсердной активности. Это может выявить «предательские» волны трепетания при АВV-проведении 2:1 или выявить ранее скрытые регулярные синусовые зубцы P, которые полностью диссоциированы от соседних комплексов QRS, тем самым доказывая, что ритм является ЖТ.
• ЕСЛИ есть какие-либо сомнения относительно продолжительности QRS - оценка комплекса QRS во всех 12 отведениях должна решить проблему. Иногда часть QRS в одном или нескольких отведениях лежит на изолинии - и, если это происходит в одном отведении, которое вы записали, - это может сделать QRS намного более узким, чем он есть на самом деле.
• Оценка оси во фронтальной плоскости во время регулярного ритма с широкими комплексами - ЛЕГКА и может быть диагностической. ЕСЛИ есть «экстремальное» отклонение оси (что определяется обнаружением полностью отрицательных QRS в отведении I или в отведении aVF) , что убедительно свидетельствует о том, что это ритм ЖT.
• Иногда окончательный диагноз регулярного ритма с широкими комплексами во время тахикардии невозможен. Однако в некоторых из этих случаев сравнение ЭКГ в 12 отведениях, полученной во время тахикардии, с последующей ЭКГ, полученной после восстановления синусового ритма, может позволить ретроспективно диагностировать ритм с широкими комплексами.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: В целом - аберрантная проводимость, скорее всего, будет напоминать некоторую форму нарушения проводимости (либо блокаду ножки пучка Гиса, либо морфологию бифасцикулярной блокады). Напротив, ЖТ с большей вероятностью будет демонстрировать менее четко выраженную морфологию QRS, которая отличается от известных форм нарушений проводимости. Существуют исключения (!), но понимание этой общей концепции имеет большое значение для понимания того, на что обращать внимание при оценке записанных во время регулярного ритма с широкими комплексами 12 отведений.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Обнаружение более ранних стандартных ЭКГ пациента с синусовым ритмом, может оказаться неоценимым. Особенно у пожилых пациентов со значимой органической патологией сердца - когда даже «исходная» морфология QRS может выглядеть очень ненормально. Но ЕСЛИ морфология всех QRS во всех отведениях во время ритма с широкими комплексами выглядит идентично морфологии QRS на предыдущих записях, когда у пациента был синусовый ритм - вы докажете суправентрикулярную этиологию!
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Заметным исключением, при котором морфология типа БПНПГ может быть выявлена при ЖТ, является фасцикулярная ЖТ. В таких случаях этой формы идиопатической ЖТ импульс возникает из участка желудочков в непосредственной близости либо к левому передней, либо к задней ветвям левой ножки. Результатом является регулярный ритм с широкими комплексами, который напоминает БПНПГ с блокадой передней или задней ветвей левой ножки (т. е. может быть затруднительно отличить фасцикулярную ЖТ от СВТ с аберрантной проводимостью по единственной записи в 12 отведениях). Комплекс QRS обычно не сильно удлиняется при фасцикулярной ЖТ (чаще всего от 0,11 до 0,14 с). Осведомленность об этой нозологии важна, потому что, несмотря на ее желудочковое происхождение, препаратом выбора для начального лечения является верапамил внутривенно.

ВОПРОС:

• Считаете ли вы, что ЭКГ в 12 отведениях, показанная на рисунке 3, делает более или менее вероятным то, что этот регулярный ритм с широкими комплексами является ЖT?

Мои мысли о 12 отведениях, показанных на Рисунке 3:

Ниже приведены основные и более сложные мысли об ЭКГ в 12 отведениях, полученных во время регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами:

• Хотя оценка всех 12 отведений на Рисунке 3 подтверждает расширение QRS, QRS не выглядит значительно расширенным.
• Ни в одном из отведений нет признаков предсердной активности.
• Хотя ось во фронтальной плоскости на рисунке 3 заметно смещена влево, тот факт, что комплекс QRS в нижних отведениях не является полностью отрицательным, снижает диагностическую ценность этого наблюдения для предположения о ЖТ (т. е. имеется крошечный, но реально присутствующий начальный зубец r в каждом из нижних отведений) - см. Простое правило №1 на Рисунке 6 Приложения ниже.
• Комплекс QRS в отведении V6 на Рисунке 3 преимущественно (но не полностью) отрицательный. Согласно Простому Правилу № 2 на Рисунке 6 Приложения ниже - это благоприятствует ЖТ, но не так убедительно, как было бы, ЕСЛИ бы QRS в отведении V6 был полностью отрицательным.
• Общая морфология QRS на Рисунке 3 напоминает картину БПНПГ (блокады правой ножки пучка Гиса), а в отведении V1 имеется комплекс rsr' с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6. Тем не менее, существуют нетипичные для БПНПГ особенности проведения, в том числе: i) комплекс QRS в отведении V1 крошечный и не имеет высокого конечного зубца R' (см. Рисунок 7 Приложения ниже); и, ii) зубец r в отведении V6 крошечный, амплитуда зубца R уменьшается (вместо того, чтобы увеличиваться) по мере перемещения от отведения V4 к отведению V6.
• Заметно направленная влево ось во фронтальной плоскости на рисунке 3 напоминает морфологию блокады передней ветви (БПВЛН), но зубец r в нижних отведениях нетипичен для такой блокады, поскольку он меньше во всех 3 нижних отведениях, чем обычно наблюдается при наджелудочковой проводимости.

Собираем все вместе: оценка ЭКГ в 12 отведениях на Рисунке 3 во время тахикардии выявляет регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами с частотой ~ 190 в минуту без явных признаков предсердной активности.

• Статистически - мы начали с вероятности ≥80%, что ритм был ЖТ. Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 2 - Помните, что нам нужно доказать, что ритм не является ЖТ, а не наоборот.
• Оценка морфологии QRS на Рисунке 3 поверхностно предполагает двухпучковую блокаду (БПНПГ / БПВЛН). Тем не менее, атипичные признаки, описанные выше, и отсутствие более заметного расширения QRS, если таковое имеется, говорят в пользу диагноза фасцикулярной ЖТ. Хотя невозможно исключить СВТ с ранее существовавшей БПНПГ / БПВЛН или аберрантной проводимостью, я бы оценил вероятность того, что этот ритм является фасцикулярной ЖТ, приближающейся к 90%.
• Обнаружение предыдущей ЭКГ этого пациента может дать диагностические признаки СВТ с ранее существовавшим дефектом проводимости - если морфология QRS на предыдущей записи во время синусового ритма показала идентичную морфологию QRS, как это было видно во время ритма тахикардии с широкими комплексами на рисунке 3. При отсутствии предыдущей ЭКГ следует предполагать ЖТ и лечить пациента соответствующим образом.
• Как обсуждалось выше, терапевтические варианты для этого пациента могут включать в себя в/в аденозин - верапамил в/в и/или синхронизированную кардиоверсию. Оказывается, аденозин пробовали, но безуспешно. Синхронизированная кардиоверсия с мощностью 100 джоулей привела к двум ритмам, показанным на рисунке 4.

Рисунок 4: записи II отведения, полученные во время ритма тахикардии с широкими комплексами (панель A) - и сразу после синхронизированной кардиоверсии с мощностью 100 джоулей (КРАСНАЯ стрелка показывает момент выполнения кардиоверсии). Панель B - была записана через несколько секунд после кардиоверсии.

МОИ МЫСЛИ о ритмах на Рисунке 4:

Синхронизированная кардиоверсия позволила восстановить наджелудочковый ритм.

• На панели А - менее чем за 3 секунды после синхронизированной кардиоверсии мы видим преобразование ритма в суправентрикулярный с 3 узкими комплексами QRS (хотя первые 2 из этих 3 узких комплексов сопровождаются ЖЭ).
• Немного позже на панели B мы видим 5 наджелудочковых комплексов, хотя и с выраженной брадикардией и нерегулярным ритмом. Трудно сказать, имеется ли синусовый зубец P низкой амплитуды до первых трех комплексов QRS. Но КЛЮЧЕВАЯ находка для ритма на панели B - это 2-й комплекс, который почти наверняка является ЖЭ, поскольку он широкий и очень отличается по морфологии от узких наджелудочковых сокращений и ему не предшествует никакой зубец P.
• Разве морфология QRS этой ЖЭ (= 2-й комплекс на панели B рисунка 4) не весьма похожа на морфологию QRS на панели A во время ЖT перед кардиоверсией?
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Обнаружение ЖЭ после кардиоверсии с очень похожей на предшествующий ритм с широкими комплексами морфологией QRS, дополнительно подтверждает наше предположение о том, что «широкая» тахикардия действительно была ЖТ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ:

Выраженную брадикардию на панели B купировали атропином. Результат показан на Рисунке 5.

• На Рисунке 5 восстановился синусовый ритм с регулярной и нормальной частотой 60-65 в минуту (хотя положительные синусовые зубцы P во II отведении чрезвычайно малы по амплитуде).
• В каждом из нижних отведений видны довольно большие зубцы Q. Это указывает на предшествующий нижний инфаркт.
• Есть амплитудные критерии ГЛЖ (S в V2 + R в V5 ≥35 мм; R в V6 ≥18 мм).
• Наблюдаются неспецифические изменения ST-T, хотя они не кажутся острыми.
• Впечатление: эта контрольная ЭКГ с 12 отведениями на Рисунке 5, записанная вскоре после синхронизированной кардиоверсии, предполагает, что у этого пациента, вероятно, есть органическое заболевание сердца (т. е. предшествующий нижний инфаркт миокарда; ГЛЖ) - и что его коронарная патология могла послужить субстратом для эпизода ЖТ. Тем не менее, по крайней мере, на этой ЭКГ после кардиоверсии нет острых изменений.

Рисунок 5: После лечения атропином состояние пациента стабилизировалось, и была записана такая ЭКГ.

=======================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Я воспроизвел ниже полезные схемы для оценки регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами:

Рисунок 6: Использование «3-х простых правил» для дифференцировки СВТ и ЖТ.

Рисунок 7: Использование отведения V1 для оценки морфологии QRS во время ритма тахикардии с широкими комплексами.