Мужчина 30 лет с болью в груди более 12 часов

Автор Бобби Николсон, доктор медицины, под редакцией Мейерса (A man in his 30s with greater than 12 hours of chest pain)

30 летний мужчина в 7:35 обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди (7/10), внезапно начавшейся в 19:30 накануне вечером. В записях не уточнялось, была ли боль действительно постоянной в течение 12 часов или она была периодической. У него были тошнота, рвота, приливы, озноб, одышка и кашель. У него был неконтролируемый диабет 1 типа и он курил. Жизненно важные показатели были в норме. Физический осмотр оказался ничем не примечательным. Предыдущей ЭКГ не было.

В 07:42 вот такую ЭКГ записали в приемном:

Что бы вы решили?

Находки:

• • Синусовый ритм
  • QRS узкий с нормальной осью во фронтальной плоскости, но с глубокими зубцами QS в V2-V4 и небольшими зубцами Q в V5 и V6.
  • Элевация ST в V1-V5, соответствующая критериям ИМпST в нескольких отведениях
  • Также имеется небольшая элевация ST в I и aVL (с терминальной инверсией T в aVL) и крошечной реципрокной депрессией ST в III
  • Положительные и большие зубцы T в отведениях с элевацией ST

Интерпретация:

Предполагая, что у него не было предыдущего ИМО на территории ПМЖВ, на этой ЭКГ виден острый ИМ с окклюзией ПМЖВ с уже очень значительным повреждением (очень глубокие зубцы QS в нескольких отведениях), но также с сохраненным жизнеспособным миокардом в состоянии активного инфаркта (это видно по большим положительным острейшим зубцам T в тех же отведениях).

Ловушка, которую я вижу на этой ЭКГ, заключается в том, что многие врачи сочтут, что экстренная реперфузия не принесет пользы из-за наличия зубцов Q и описания боли, которая началась 12 часов назад. Однако, данная ЭКГ дала мне уверенность в том, что миокард еще сохранен, и пациенту следует как можно скорее провести экстренную реперфузию.

Следует ли пациенту провести экстренное ЧКВ только по данным этой ЭКГ? ДА

Следует ли пациенту выполнить экстренное ЧКВ в соответствии с действующими рекомендациями по ИМпST? ДА

В рекомендациях (в частности ACC / AHA) говорится, что:

«Немедленное ЧКВ рекомендуется, если оно доступно, пациентам с ИМпST с ишемическими симптомами продолжительностью <12 часов (класс I, уровень A) и пациентам с продолжающейся ишемией через 12-24 часа после появления симптомов (класс IIa, уровень B)».

Ниже приводится некоторая справочная информация из нашей главы EMRAP Corependium относительно остроты ИМО, острейших зубцов T и Q:

Острейшие / высокие зубцы T

«Высокие» зубцы T являются независимым маркером пользы от тромболитиков, потому что пациенты с ИМпST с высокими зубцами T, которые получали тромболитики, имели более низкую 30-дневную смертность, чем пациенты, которым это не выполнялось (5,2% против 8,6%, P = 0,001), также реже развивались сердечная недостаточность (15% против 24%, P <0,001) и кардиогенный шок (6,1% против 8,6%, P = 0,023).

Смертность после тромболитиков у пациентов с положительными зубцами Т такая же, как у тех, у кого симптомы > 2 vs <2 ч.
Эти данные, в сочетании со здравым смыслом и прогрессированием окклюзионного ИМ на ЭКГ (см. выше), приводят к логическому выводу о том, что выгода будет еще больше при наличии острейших зубцов T перед стадией подъема сегмента ST, когда соотношение миокарда, потенциально сохраненного от инфаркта, максимально, хотя это никогда не изучалось.

К сожалению, острейшие зубцы T не имеют официального определения.

Зубцы Q

Хотя зубцы Q могут указывать на более низкую остроту, важно отметить, что зубцы QR присутствуют в 50% переднего ИМ в течение первого часа от появления симптомов, что свидетельствует о ишемии проводящей системы, а не о завершенном инфаркте.
Пациенты с патологическими зубцами Q, которые уже присутствуют в течение первого часа, имеют больший конечный размер инфаркта, но в равной степени выигрывают от тромболитической терапии.
Armstrong et al. недавно показали, что зубцы Q на «исходной» ЭКГ (первая ЭКГ, записанная во время события) были независимым маркером худшего исхода, и «после многопараметрической корректировки исходный зубец Q, но не время от начала симптома, был значительно связан с относительным увеличением на 78% риска 90-дневной смертности и относительным увеличением на 90% риска смерти, шока и застойной сердечной недостаточности».
Поэтому сами по себе зубцы QR никогда не должны использоваться как причина для отказа от немедленной реперфузионной терапии.

Вернемся к случаю:

Пациент был экстренно взят на ангиографию/ЧКВ, и у него была обнаружена 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, которая была успешно стентирована.

Первоначальный hs-тропонин I оказался на уровне 2478 нг/л, а позже достиг пика, превышающего 25000 нг/л (наша лаборатория не может определять более высокие значения).

Его эхо показало ФВ 42%, «акинез срединно-апикального и апикального нижне-перегородочного миокарда».

В 9:00 после катетеризации и стентирования была записана повторная ЭКГ:

Соответствует начальной реперфузии по сравнению с ЭКГ при поступлении. Элевация ST снижается, ожидается терминальная инверсия зубца T.

Позже, в 14:00:

Похожа на предыдущую.

На следующий день в 07:00:

Развитие реперфузии. Все же, произошла значительная потеря передней стенки, но также и сохранен был значительный объем (в противном случае не было бы такого значительного прогрессирования реперфузии и таких «объемных» отрицательных зубцов Т [АЛЦ]).

Баллы обучения:

У молодых людей может быть классический ОКС 1 типа и ИМО.

Выбор времени для вмешательства при ИМО намного сложнее, чем время с момента появления симптомов, о которых сообщил пациент. ЭКГ намного лучше оценивает остроту и жизнеспособность.

Зубцы Q могут присутствовать в первый час ИМО, но в первые несколько часов стойкого ИМО глубокие зубцы QS обычно отсутствуют.

Жизнеспособный, но подверженный риску инфаркта, миокард обнаруживается по зубцу T. Положительные зубцы T означают, что еще есть жизнеспособный миокард, который можно потерять окончательно или попытаться сохранить.

Стойкие симптомы или стойкая ишемия на ЭКГ являются показанием к первичной ЧКВ даже после 12 часов появления зарегистрированных симптомов в соответствии с рекомендациями (ACC / AHA, при этом другие рекомендации по всему миру являются еще более агрессивными*).

_____________________________________________

* - Российские КР 2020: Рутинная стратегия первичного ЧКВ для снижения риска ишемических событий рекомендована пациентам, поступившим в интервале 12-48 часов от начала симптомов ИМпST.
<