Депрессия ST, отек легких и тяжелая гипертензия: ишемия потребности или острый коронарный синдром?

Оригинал: ST depression, pulmonary edema, and severe hypertension: is this demand ischemia or acute coronary syndrome?

У этого пациента среднего возраста в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания и гипертония. Он поступил через 2 часа после начала отека легких и чувства давления в грудной клетке, с значительно повышенным артериальным давлением и выраженной тахикардией. Его догоспитальное АД было 280/150, в отделении - 230/150. Он не принимал гипотензивные препараты. Он говорил предложениями всего из 1-2 слови и у него были рассеянные хрипы. Рентген грудной клетки подтвердил отек легких. Вот его первая ЭКГ:

На записи видна горизонтальная депрессия ST в V3-V6, с элевацией ST в aVR, диагностическая для ишемии. Нет ГЛЖ. Депрессия ST не является вторичной по отношению к ГЛЖ, а является следствием ишемии. Как мы часто обсуждали, диффузная депрессия ST и элевация ST в отведении aVR являются признаками тяжелой ишемии, обычно стеноза левой главной артерии (ствола) или поражения трех сосудов, и часто возникают у пациентов, которым требуется АКШ.

Важный диагностический вопрос у этого пациента с тяжелой гипертензией и ишемией заключается в следующем: что инициировало ишемию?

Есть две основные возможности:

Во-первых, у пациента артериальная гипертензия, которая усилилась, увеличивается постнагрузка, что приводит к развитию отека легких и ишемии потребности (несоответствия), что приводит к порочному кругу.

Во-вторых - развитие острого коронарного синдрома, который инициировал повышение конечного диастолического давления, что привело к отеку легких, увеличению выработки катехоламинов, повышению АД и ЧСС с другим порочным кругом.

Первая возможность значительно менее вероятна из-за отсутствия ГЛЖ. У пациентов с этим синдромом ишемии потребности почти всегда на ЭКГ наблюдается ГЛЖ. Если бы все это было инициировано гипертонией, то регулирование потребности путем лечения артериального давления и других физиологических переменных, таких как отек легких, гипоксия и т. д., привело бы к разрешению ишемии и могло бы быть оценено по разрешению депрессии ST на ЭКГ.

В любом случае необходимо контролировать проходимость дыхательных путей, вентиляцию и оксигенацию, лечить гипертонию (высокие дозы нитратов внутривенно - прекрасный метод) и нормализовать другие важные физиологические параметры, такие как анемия и электролиты.

Однако во втором случае необходима агрессивная антиагрегантная и антитромботическая терапия. Если с помощью этих агрессивных медицинских мер не удается устранить ишемию, показана срочная катетеризация сердца и следует немедленно направить пациента к интервенционисту.

В этом случае физиологические нарушения были хорошо корригированы, и состояние пациента стабилизировалось с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением без эндотрахеальной интубации. АД снизилось после 160 мкг/мин нитроглицерина внутривенно и 1,25 мг эналаприла внутривенно.

На этом этапе важно получить контрольную ЭКГ, чтобы подтвердить разрешение ишемии. Однако в этом случае контрольная ЭКГ не была записана, поскольку врачи предположили, что ишемия была вызвана гипертонией.

Вскоре после стабилизации состояния боль в груди у пациента снова усилилась, и через 2 часа после первой ЭКГ была записана следующая ЭКГ:

На этой ЭКГ видна новая блокада правой ножки и блокада левой передней ветви с выраженным ишемическим подъемом сегмента ST в отведениях V1-V5, I и aVL, что свидетельствует о проксимальной окклюзии ПМЖВ. Бифасцикулярная блокада является признаком тяжелой ишемии и часто наблюдается при тяжелом ОКС, связанном с левой главной артерией.

Экстренная ангиограмма подтвердила окклюзию проксимальной ПМЖВ проксимальнее двух больших диагональных артерий и тяжелое поражение огибающей КА. Левая главная артерия была хорошо проходима. ПМЖВ была открыта для подготовки пациента к последующей АКШ. Пациент выжил, но у него резко снизилась фракция выброса. На эхокардиограмме ГЛЖ не выявлено.

Баллы обучения

1) Резкое начало отека легких может быть следствием ишемии потребности, особенно при гипертонии, но может быть следствием тяжелого острого коронарного синдрома.
2) Когда неотложное состояние развивается из-за гипертонии на ЭКГ почти всегда присутствует ГЛЖ.
3) Ишемическая депрессия ST связана с очень высоким риском.
4) Если ишемическая депрессия ST не поддается лечению путем коррекции гемодинамических переменных, гемоглобина, оксигенации (т. е. не поддается лечению тех переменных, которые способствуют ишемии потребности), необходимо начать агрессивное медикаментозное лечение ОКС.
5) Если ишемия не поддается максимальному медикаментозному лечению, показана ангиограмма с возможным ЧКВ.
6) Всегда повторяйте ЭКГ для оценки лечения ишемии.
7) При ОКС тромб может быть частично окклюзирующим и приводить к депрессии ST. Артерия может быть полностью окклюзирована, без коллатералей, что приводит к элевации ST. Или ОКС может начинаться как частично окклюзионный и расширяться до полной окклюзии, как в этом случае.
8) Новая блокада правой ножки при ИМпST характеризуется очень высокой летальностью.