Пароксизмальная фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, гипотензия, истощение объема, хорошая ФВ и отек легких. Странно. Почему? И что делать?

Оригинал: Paroxysmal Atrial Fibrillation with RVR, hypotension, volume depletion, good EF, AND pulmonary edema. Strange. Why? What to do?

Женщина 30 лет поступила с жалобами на плохое самочувствие в течение нескольких дней. В анамнезе у нее была пароксизмальная фибрилляция предсердий, биопротез митрального клапана и трикуспидальная вальвулопластика, и она принимала кумадин.

Из ее медицинской карты мы выяснили, что у нее обычно - синусовый ритм и нормальная функция ЛЖ.

У нее была гипотензия (систолическое давление 80), с диффузными B-линиями, плоской нижней полой веной, хорошей функцией ЛЖ и нерегулярным, учащенным сердцебиением.

Вот ее ЭКГ:

Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом и некоторой вероятной ишемической депрессией ST в V3-V6
Вот ее POCUS:

Что вы думаете?

Есть небольшой ЛЖ с хорошей функцией и большим левым предсердием, и умеренно увеличенным ПЖ.

Есть еще одна находка, о которой я расскажу ниже. Вы видите это?

Ее нижняя полая вена была очень плоской, с дыхательными изменениями, и у нее были диффузные двусторонние В-линии.

Вот рентген грудной клетки:

Рентген показывает довольно выраженный отек легких.

Вопросы:

1. Почему у нее выраженный отек легких при отличной функции ЛЖ, небольшом ЛЖ и плоской НПВ?

2. Что привело к возникновению этой неотложной ситуации и почему?

3. Что вам нужно сделать в первую очередь?

Клинический курс

Парадокс этого случая стал понятен не сразу. Сначала врачи думали (из-за плоской НПВ и хорошей функции ЛЖ), что у нее сепсис с пневмонией (таким образом, объем был относительно истощенным, интерпретируя В-линии и рентгенограммы как пневмонию, а не как отек легких). По этой причине, ей назначили жидкости и антибиотики. Это лечение не уменьшило отек легких.

Комментарий

Независимо от того, сепсис это или нет, если у пациента обычный синусовый ритм, но наблюдается нестабильность (гипотензия / шок и / или отек легких и / или ишемическая боль в груди) при фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, то показана кардиоверсия, особенно если пациент получает антикоагулянт (ее МНО 8,8). Гипотония и отек легких, независимо от этиологии, практически всегда будут устранены с помощью электрической кардиоверсии. Кроме того, в этом случае, поскольку у пациентки, обычно, синусовый ритм, кардиоверсия, вероятно, будет успешной.

Следует ожидать улучшения клинического статуса при синусовом ритме по сравнению с фибрилляцией предсердий как из-за восстановления вклада предсердий в наполнение желудочков, так и, возможно, из-за замедления желудочкового ритма.

Продолжение клинического курса

Я пришел позже, увидел эту ситуацию и подсказал: «Нам нужно сделать кардиоверсию».

Пациентке дали 10 мг этомидата и выполнили кардиоверсию при 200 Дж; восстановился синусовый ритм и пациентка сразу почувствовала себя лучше.

Комментарий

Мне не показалось, что у нее сепсис, и так как гемодинамика у нее была необычной, то единственный способ объяснить всю клиническую картину - это постулировать ухудшение митрального стеноза, усугубляемого внезапной фибрилляцией предсердий:

1. Митральный стеноз приводит к плохому наполнению ЛЖ, что вызывает как отек легких, так и гипотонию, но при наличии хорошей функции ЛЖ и небольшого (плохо заполненного) ЛЖ. (Все в этом случае присутствует).

2. Фибрилляция предсердий ухудшает ситуацию двумя способами:

1) Нет предсердного вклада в наполнение ЛЖ и

2) Частота сокращений желудочков очень большая, времени на наполнение остается мало. При митральном стенозе поток из левого предсердия в ЛЖ очень медленный, и ЛЖ требуется больше времени для заполнения. Таким образом, более низкая частота сердечных сокращений полезна.

3. Даже при наличии гиповолемии (плоская НПВ) у пациента с тяжелым митральным стенозом может быть кардиогенный отек легких.

Посмотрите еще раз на прикроватное эхо. Вот две фото:

Что Вы здесь видите?

Ниже я разметил изображение:

Синяя рамка показывает очень эхогенный (утолщенный) митральный клапан.
Красные стрелки показывают увеличенное левое предсердие.

Продолжение случая

Срочно вызвали кардиолога и назначили стандартную контрастную эхокардиограмму.
____________

Контрастное эхо

Увеличение левого предсердия.

Увеличение правого предсердия.

Увеличение правого желудочка. Снижение систолической производительности правого желудочка.

Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка, 77%.

Биопротез митрального клапана с тяжелым стенозом (см. Ниже).

Также: недостаточность митрального клапана - умеренная, эксцентрическая.

Легочная гипертензия; Расчетное систолическое давление в ЛА 65 мм рт. + ПП

Нижняя полая вена нормального размера с респираторными вариациями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

У пациентки - ритм синусовый. По сравнению с предыдущим исследованием, в настоящее время имеются доказательства тяжелого смешанного стеноза / регургитации с участием митрального биопротеза (установленного в 2006 г.) с заметно повышенным средним трансмитральным градиентом 14 мм рт. ст. при частоте сердечных сокращений 102 ударов в минуту и ​​сопутствующей легочной гипертензии.

Комментарий: если бы это было сделано во время фибрилляции предсердий с быстрым ритмом желудочков, трансмитральный градиент был бы намного больше!

Протез митрального клапана выглядит увеличенным с избыточным движением в течение сердечного цикла.

Митральный клапан

Площадь (полуснижения давления): 3,14 см² Площадь (непрерывная): 1,3 см²

Пиковая E-волна: 2,5 м/с Средняя скорость: 1,78 м/с

Пиковая длина волны A: 1,1 м/с. Средний градиент: 14 мм рт.ст.

Пиковый градиент: 25 мм рт.ст. Время замедления: 238 мс.

P1/2t: 70 мс

Соотношение E/A: 2,36

Заключение: тяжелый митральный стеноз протезированного клапана, средний градиент 14 мм рт. ст. при ЧСС 102 в мин и умеренной МР.

____________________

Запись в ее медкарте все очень хорошо объясняет:

«Анамнез заболевания имеет важное значение для пароксизмальной фибрилляции предсердий: пациентка в состоянии ревматического митрального стеноза и биопротезирования МК в 2006 году, в настоящее время с доказательствами дисфункции протезированного клапана с тяжелым митральным стенозом и умеренной митральной регургитацией и, как следствие, увеличением ПЖ и снижением систолической функции с тяжелой легочной гипертензией, обратилась в отделение неотложной помощи с 2 неделями слабости и 2 днями сердцебиения, одышки и ортопноэ. У нее была обнаружена фибрилляция предсердий с частым ритмом желудочков. У нее также было истощение объема и гипотензия, она получала жидкости. В отделение неотложной помощи после того, как у нее развился отек легких из-за восстановления объема, ей была проведена кардиоверсия. Похоже, что у нее, скорее всего, было 1-2 недели недокументированного вирусного синдрома, который привел к выраженному утомлению и нарушениям приема лекарственных препаратов. Затем, вероятно, в последние 1-2 дня у нее развилась фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, которая на фоне тяжелого митрального стеноза ее биопротеза митрального клапана привела к симптомам сердечной недостаточности и внезапному отеку легких из-за повышенного давления наполнения слева при высокой частоте сердечных сокращений. Ей стало значительно лучше после кардиоверсии».

Чтобы снизить частоту сердечных сокращений ей назначили бета-блокатор метопролол.

Ей потребуется замена митрального клапана.