80-летний мужчина со слабостью, кашлем и болями в груди. Должны ли мы по этой ЭКГ догоспитально назначить экстренную ангиографию?

Оригинал: An 80-something with weakness, cough, and CP. Should this ECG provoke a Prehospital Cath Lab activation?

80-летний пациент вызвал скорую помощь из-за боли в груди, общей слабости и кашля.

Вот его догоспитальная ЭКГ:

Медики были обеспокоены этой ЭКГ и связались с клиникой, чтобы сразу (с колес) взять пациента на ангиографию.

Смит: Как и на многих догоспитальных ЭКГ с большими амплитудами, запись выходит за границы бумаги, что делает невозможным оценку амплитуд. Таким образом, невозможно оценить сегмент ST и зубцы T, которые всегда следует оценивать пропорционально размеру комплекса QRS. Я называю это «пропорциональностью», и на неишемической ЭКГ реполяризация всегда должна быть пропорциональна деполяризации.

Поскольку мы не можем увидеть истинный размер QRS, мы не можем оценить пропорциональность.

Таким образом, по оценке такой ЭКГ нельзя активировать экстренную катетеризацию.

На некоторых аппаратах можно изменить настройки калибровки и перезаписать ЭКГ. Стандартные настройки составляют 0,1 мВ = 1 мм (как в этом случае), но на большинстве ЭКГ-аппаратов их можно изменить на «половинный», что означает, что 0,1 мВ = 0,5 мм, и тогда комплексы QRS имеют половину привычного размера.

Когда пациента привезли, в приемном была записана вот такая ЭКГ:

Ритм неопределенный, но регулярный, и, вероятно, наджелудочковый с частотой 100.

Есть БПНПГ, блокада передней ветви и массивная ГЛЖ.

Нет сегментов ST, непропорциональных амплитуде QRS.

Выполнено прикроватное УЗИ (кардиологический POCUS), короткая ось:

Картинка демонстрирует очень гипертрофированный миокард.

Длинная ось:

Опять же очень гипертрофированный миокард.

Предыдущих ЭКГ в амбулаторной карте не было.

Вскоре после этого была записана еще одна ЭКГ:

Теперь в отведении V1 видны зубцы P (см. двухфазную волну примерно через 0,2 с ПОСЛЕ QRS).

Таким образом, интервал PR очень большой, примерно 0,4 с. Еще раз подтверждается БПНПГ с блокадой передней ветви.

Такую ситуацию часто называют трехпучковой блокадой. (Бифасцикулярная блокада ПЛЮС очень длительный интервал PR), и это почти всегда связано с прогрессированием до полной поперечной блокады сердца.

АЛЦ: Название «трехпучковая» в этой ситуации традиционно неверно, поскольку реальной блокады 3-го пучка нет, поскольку замедление проводимости чаще локализуется в самом АВ-узле. Трехпучковая блокада, например, это полная блокада правой ножки и перемежающаяся блокада передней и задней ветвей левой ножки.

Подробнее о «Трехпучковой блокаде» читайте здесь: Symptomatic Bradycardia. So-called Trifascicular Block. Occum's Razor and Hickum's dictum. (АЛЦ: как-нибудь опубликую...)

Стандартное эхо с контрастом

• Нормальная систолическая функция левого желудочка, нижняя граница нормы; расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 50%
• Регионарное нарушение движения стенок - гипокинез средней и нижнебоковой.
• Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.

У пациента оказалась Covid-пневмония  и повышенный уровень hs-тропонина до 544 нг л из-за инфаркта миокарда II типа.

Диагноз изменений миокарда: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).