Действительно хорошая помощь на догоспитальном, неотложном и кардиологическом этапах. Нижние зубцы Т-deWinter

Оригинал: This is really good Prehospital, ED, and Cardiology care. Inferior de Winter's T-waves.

Мужчина 50 лет с перенесенным ранее острым инфарктом миокарда и стентом чистил снег лопатой. Вскоре после этого у него началась сильная боль за грудиной без иррадиации, которая сопровождалась потоотделением и тошнотой без рвоты. Это было похоже на его предыдущий сердечный приступ 9 лет назад. Он немедленно вызвал «скорую».

Вот его первая догоспитальная ЭКГ:

Что Вы видите?

Наблюдается депрессия ST, максимальная в V3, а также в нижних отведениях. В aVL отмечена минимальная инверсия зубца T, что само по себе является «мягким» признаком нижнего ИМ. Зубцы Т большие? Отражает ли эта нижняя депрессия ST с большими зубцами T нижние зубцы T-deWinter?

Итак, это очень тонкий нижне-задний ИМО.

Сунил Карна ранее сообщал о нижних зубцах Т-deWinter: De Winter Sign in Inferior Leads: A Rare Presentation 

Вот иллюстрация из этой статьи:

Врачи сразу распознали ишемическую депрессию сегмента ST. Они дали аспирин и нитроглицерин сублингвально. Боль прошла, была записана еще одна ЭКГ:

Депрессия ST исчезла.
Фактически, на начальной ЭКГ можно было не распознать эти острейшие зубцы T до сравнения со следующей ЭКГ, где изменения разрешились и нижние зубцы T стали намного меньше, чем были.

Инверсия зубца T в aVL также исчезла.

Медики решили, что это был острый инфаркт миокарда, и предупредили отделение неотложной помощи, хотя экстренную ангиографию «с колес» не запросили.

Таким образом, когда пациент прибыл, кардиолог уже был уведомлен и находился в отделении неотложной помощи (это был будний день в дневные часы).

Еще одна ЭКГ была записана в палате интенсивного наблюдения:

Совершенно нормальная ЭКГ

Исходный тропонин был ниже уровня обнаружения.

ЭКГ были оценены бригадой неотложной помощи и кардиологом и назначена экстренная ангиография.

Были даны гепарин и тикагрелор.

Динамические изменения ST-T являются признаком нестабильного тромба, который может окклюзироваться в любой момент!

Ангиограмма:

Виновником является 99%-ный тромботический стеноз проксимального отдела огибающей в месте отхождения 1-й артерии тупого края. Он был открыт и стентирован.

Также: сопутствующим виновником является 95% стеноз проксимального отдела ПКА.

Огибающая: сосуд большого калибра. Доминантная артерия.

Какая стенка была затронута? Это была нижняя стенка. И огибающая, и ПКА кровоснабжают нижнюю стенку, и они действовали сообща. Во время ишемии наблюдались острейшие зубцы T и депрессия ST в нижних отведениях.

Таким образом, исходная ЭКГ демонстрирует нижние зубцы T.

Опять же, эти «виновники» постоянно подвержены риску повторной окклюзии. Но быстрое распознавание и лечение предотвратили такой исход.

Профиль тропонина (современный Abbott Architect 4-го поколения, URL = 0,030 нг/мл):

Анализ тропонина приходит примерно через 1 час после указанного времени забора крови. Таким образом, вы можете видеть, что если бы врачи ждали тропонинов, то диагноз острого ИМ был бы поставлен только через 4 часа.

Если бы использовался тропонин iSTAT, это заняло бы 7 часов, так как его URL составляет 0,080 нг/мл.

Вот его ЭКГ на следующий день:

Без изменений

Эхокардиограмма, сделанная в этот день:

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 64%.

Нарушения движения стенки левого желудочка не выявлены.

Почти нулевой ущерб миокарду! Либо по тропонинам, либо по эхо.

Комментарий Мейерса: Так выглядит почти идеальное ведение пациента с окклюзионным ИМ. Если все будет сделано безупречно и немедленно, часто вообще не будет ИМпST, потому что ситуация никогда не дойдет до этой стадии, а инфаркт будет почти полностью предотвращен, как в этом случае.