Этот случай был отмечен как необоснованное назначение экстренной ангиографии. Почему? Вы согласны?

Оригинал: This case was flagged as a false positive cath lab activation. Why? And do you agree?

Пациент 80-летнего возраста с гипертонией и гиперлипидемией пожаловался на периодическую боль в груди, возобновляющуюся довольно остро. Он вызвал «скорую».

Догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Компьютер назвал это *** ИМпST ***, и врачи затребовали экстренную ангиографию.

Смит: Компьютер дал правильное заключение. Элевация ST в отведениях I и aVL, которая не только является диагностической для ИМО, но также соответствует критерию элевации более1 мм в 2 последовательных отведениях (критерии ИМпST) с глубоким зубцом Q в aVL. Также имеется элевация ST в V2 с глубоким зубцом QS. Имеется элевация ST в V1 и депрессия ST в V5, V6, что указывает на окклюзию ПМЖВ проксимальнее 1-й перегородочной ветви с повреждением перегородки и реципрокной депрессией ST в боковых отведениях. Что наиболее важно для подтверждения ИМО, это острейшие зубцы T в I, aVL и V2-V4.

Зубец QS в V2 не похож на «старый ИМ с постоянной элевацией ST» (аневризма ЛЖ), потому что имеется большой зубец T: соотношение T/QRS = 4/7 = 57% (более 36% в любом одно из отведений V1-V4 указывает на острый ИМ по сравнению со старым).

ЭКГ позволяет диагностировать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ или окклюзию первой диагональной коронарной артерии.

Продолжение

Первоначально, по степени тяжести, пациент оценил боль как 6/10, но после догоспитального приема аспирина и нитратов боль стихла до 1/10, после чего он прибыл в клинику, где ему была записана эта ЭКГ:

Элевация ST в I и aVL практически исчезла, как и все острейшие зубцы T. Для сравнения была старая ЭКГ:

Предыдущая ЭКГ:

Старый зубец Q в aVL. В остальном нормальная ЭКГ.

Ангиограмма: заключение / Резюме

«Показание: Боль в груди с динамическими изменениями ЭКГ в связи с возможным ОКС»

- Коронарная болезнь сердца с умеренным стенозом остиальной левой главной.

- Коронарная болезнь сердца с длинным сегментом последовательного стеноза проксимальном и среднем сегментах ПМЖВ.

- Успешное ЧКВ проксимальной и средней части ПМЖВ с размещением 2-х стентов 3,5 x 38.

ПМЖВ: Сосуд большого калибра.

В средней части сосуда отмечается длинный сегмент последовательных стенозов 50-80%. ПМЖВ очень извилистая, и после острого изгиба в среднем сегменте сосуда имеется диагональная артерия большого калибра. Дистальный и апикальный сегменты без значительного стеноза.

В  результате сложной процедуры поражение среднего сегмента ПМЖВ было стентировано.

Эхо

Расчетная фракция выброса ЛЖ - нижняя граница нормы; 54%.

Регионарное нарушение движения стенки - гипокинез перегородки.

Гипертрофия левого желудочка, концентрическая, легкая.

Это интересное примечание, объясняющее причину, по которой это было помечено как ложное назначение ангиографии:

«Мужчина 80+, в анамнезе которого была выявленная случаи гипертония и гиперлипидемия, который поступил с назначением экстренной ангиографии догоспитально из-за диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Последующая догоспитальная ЭКГ показала динамические изменения с улучшением элевации сегмента ST после приема аспирина и нитроглицерина. Нижняя депрессия ST и элевация ST около 1 мм в высоких боковых отведениях, связанные с небольшими зубцами Q, сохранялись.

«Его ЭКГ по прибытии не показала элевацию ST. Из-за постоянной боли в груди и особенностей ЭКГ высокого риска он был экстренно доставлен в рентгеноперационную, где у него было обнаружено умеренное поражение левой главной артерии и проксимального-среднего сегментов ПМЖВ».

«В конечном счете, это не истинный ИМпST, а скорее ОКС/ИМбпST высокого риска, основанный на ангиографических находках, которые не показали острого тромботического поражения, а скорее свидетельствуют о более продолжительном заболевании. Во время этого случая он оставался гемодинамически стабильным. В итоге, боли в груди не было.

Диагноз: ИМбпST.

Но это действительно был ИМпST (+) ИМО !!

Разрешившийся ИМпST по-прежнему остается ИМпST. Это не ИМ без подъема ST. Такая ситуация называется преходящим ИМпST.

Во многих случаях тромб может лизироваться спонтанно и не отображаться на ангиограмме.

На мой взгляд, преходящий ИМпST также нуждается в экстренной ангиогафии/ЧКВ. Но не все согласны.

См. Этот пост: Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование

В этом исследовании 142 пациента с преходящим ИМпST были рандомизированы для проведения ангиограммы/ЧКВ экстренно или на следующий день. Размер инфаркта по МРТ был одинаковым в обоих группах. Все пациенты получали аспирин, ингибитор P₂Y₁₂ и антикоагулянт.

Тем не менее, и это очень много, у 4 пациентов в группе отсроченного вмешательства была рецидивирующая ишемия, и им потребовалась экстренная ангиография.

Таким образом, как я часто предлагал, если катетеризация откладывается у пациентов с преходящим ИМпST, необходимо проводить постоянный мониторинг сегмента ST во всех 12 отведениях.

Некоторые другие интересные случаи транзиторного ИМпST:

Transient ST elevation, rules out for MI, what is it?

Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование